從中醫太陰病分析新型冠狀病毒感染復陽典型病例

殷勝駿，李 淳，朱莉莉，高 傲，黃梓峰

（1.天津醫科大學第二醫院中醫科，天津 300211；2.中醫古籍出版社，北京 100700；3.北京中醫藥大學生命科學學院，北京 102488；4.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19），目前在全球多國蔓延，并且在許多地區呈現高發勢態。國內多地相繼出現一些呼吸道病原核酸檢測連續兩次陰性并成功出院患者，在核酸復檢中重新顯示陽性而再次入院的現象（簡稱復陽）。一方面加重患者心理負擔，另一方面延長住院時間和疫情結束時間，增加了醫療及社會壓力，也為疫情防控留下隱患。對于復陽原因，有待深入研究。有研究通過對5例復陽患者資料的整理，從抗病毒藥物使用、機體免疫力、病毒攜帶及檢測方面進行了分析[1]。筆者以臨床接診的復陽患者為例，從中醫理論探討復陽癥出現的可能原因，以供同行參考，期望有助于患者盡快康復、減少復陽癥出現，減少社會壓力及經濟負擔。

1 典型病案

患者男性，31歲，主因“惡心、嘔吐6 d，發熱2 d”就診于天津市某醫院，行胸部計算機斷層掃描（CT）、血常規、咽拭子等檢查，確診新型冠狀病毒肺炎于2020年2月15日收入天津定點醫院，住院期間予α-干擾素、乙酰半胱氨酸、洛匹那韋、阿比多爾、雙環醇治療。按照國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》復查咽拭子陰性，經天津市新冠病毒肺炎防治專家組會診評估后符合出院標準，于2020年2月24日出院。出院時患者無咳嗽、咳痰，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，無腹痛腹瀉。查體：體溫36.3℃，心率 76次/分，呼吸 20次/分，血壓 128/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），SPO298%，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音、未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。

患者自上次出院后，于當地隔離點進行醫學觀察，無發熱，輕度咳嗽，無明顯咯痰，飲食可，無腹痛腹瀉，因復查大便新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測陽性，于2020年3月2日收入天津市定點醫院。患者入院時精神、睡眠、飲食可，二便正常，體質量近期無顯著變化。患者既往體健。

西醫查體：血壓106/69 mmHg，心率68次/分，SPO297%，呼吸17次/分，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心音有力，各瓣膜區未聞及病理性雜音、未聞及心包摩擦音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。本次入院后查血尿便常規、凝血常規、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、心肌酶、肌鈣蛋白、電解質、腎功能、血氣分析無明顯異常；肝功能：白球比重1.4（降低），丙氨酸氨基轉移酶120 U/L（升高），γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）100 U/L（升高），乳酸 2.4 mmol/L（升高）。胸計算機斷層掃描（CT）、腹部彩超未見明顯異常。

中醫查體：脈緊，關滑，足太陰之本可見長而明顯的黑線，趺陽脈無異常。追問患者既往不忌生冷。

治療：入院后予雙環醇和中藥治療。入院后立即復查痰、血新型冠狀病毒核酸檢測呈陰性、大便核酸檢測呈陽性，截至3月21日僅大便結果仍呈陽性。

2 討論

本例患者首發癥狀為惡心、嘔吐的消化道癥狀。多項研究發現患者存在不同程度的消化道癥狀。1項納入中國1 099例COVID-19確診病例的研究中，出現嘔吐和腹瀉癥狀的比例分別是5.0%和3.7%[2]。有研究認為COVID-19患者的消化道癥狀以腹瀉和惡心為主，其次為嘔吐和厭食，腹痛、腹脹不多見；在普通型患者中腹瀉出現的比例高達26.3%，僅次于常見癥狀發熱、乏力和咳嗽[3]。同時多項研究發現，部分患者以消化道癥狀為首發，不少患者出現消化系統器官損傷[4-5]。中醫認為本病病機以“濕”為主，從不同角度分別命名為“濕毒疫”“寒濕疫”[6-7]。濕為陰邪，纏綿難愈，由表入里可表現為消化道癥狀，可以分別從溫病學膜原理論、傷寒太陰陽明病辨證論治，筆者結合典型病例僅從太陰病角度論述。

2.1 寒濕為患 COVID-19之“濕”為外濕與內濕相加。腹瀉患者糞便常規大多無紅細胞和白細胞，符合病毒性腹瀉特征[4]，從理化數據證明了“濕”為疫氣的性質。而人體之濕可由太陰內傷、脾失健運而致。《素問·至真要大論》概括為：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。王孟英在《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》中論述：“脾傷濕聚，曷云有余？蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣因滯而少健運，則濕飲停聚矣。較之饑傷而脾餒，勞傷而脾乏者，則彼猶不足，而此尚有余也。”《臨證指南醫案·濕》曰：“濕從內生者，必其人膏梁酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物。”飲食不節、勞逸失常均可造成脾傷濕聚，如外感疫氣，外濕引動內濕而成“濕”疫。

COVID-19患者中，濕邪入里后常見兩類證候：1）為濕化燥，可見干咳、乏力，甚至喘憋；2）濕從寒化，可見腹瀉、腹脹。《靈樞·五變》曰：“一時遇風，同時得病，其病各異。”人體的千差萬別可導致“其病各異”，在加上邪氣的性質可出現感邪輕重、病邪的“從化”“傳變”等。有學者認為，本疫之濕若“從陽”可為“濕熱證”，若“從陰”可為“寒濕證”，若未“從化”則為“濕毒證”[8]。太陰脾土喜燥惡濕，是運化水濕的關鍵之臟。素體脾陽虛者，運化失常，易患內濕。若遇外濕侵襲，肺升降失司，痰濁內生，兩濕相加，困于脾土，更耗脾陽，濕易從寒化，寒濕相加，蟄伏體內，釀成復陽。

2.2 脾陽不足為本 國內外均發現COVID-19患者糞便中可檢測到SARS-CoV-2核酸陽性[2，9]，特別是復陽患者，提示消化道是本病的病位之一。由于西方科學哲學導向，西醫學更關注致病微生物本身，深究SARS-CoV-2來源、途徑傳播和致病分子機制，忽略了自然和人體內環境關系著疾病的發生發展。中醫論治COVID-19可從六經辨證[8]。

傷寒六經病即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰病，傳變順序有循經傳、越經傳和直中。直中不為傷寒所獨有，亦非寒邪而獨然。溫病同樣存在直中，而且就外邪種類的多少、當令時間的長短，以及邪襲途徑等方面，比傷寒更為突出、廣泛[10]。首發癥狀為消化道癥狀者，為濕邪直入于里，以致上吐下泄，可為越經至陽明或直中太陰。薛生白在《濕熱論》中言：“濕熱病屬陽明太陰者居多”，濕邪為患亦如此。現代研究亦可佐證，SARS-CoV-2可能通過人血管緊張素轉換酶2（ACE2）受體入侵消化道靶器官，出現原發性損傷和消化道癥狀[11]。

《傷寒論》中記載太陰病的主癥：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”《傷寒論》脈法為遍診法，詳載于《黃帝內經》，現代醫家周潛川先生曾詳細論述分經候脈法，恩師黃梓峰先生宗諸家學說、結合臨床總結了常用遍診脈法。其中，在足太陰之本在內踝前至三陰交穴大隱靜脈附近，可候足太陰脾，足陽明之本在沖陽穴附近，又稱為趺陽脈，可候足陽明胃。十二標本脈是遍診法的一種，本脈之象反映本經之病。足太陰之本如色黑多為足太陰脾寒或脾陽不足，平素多食生冷者日久而見。《傷寒論》太陰病提綱證以脾的病理特點為太陰病定性，即在太陰手足兩經中突出足太陰脾經，同時明確指出太陰病主證候為脾虛寒證。脾虛寒證常可兼有胃寒證。《傷寒論》在陽明病篇中記載了陽明中寒之癥：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”；“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”。故COVID-19患者見嘔吐者多為陽明經寒，而復陽癥見足太陰之本色黑者多為素體脾陽不足。清·劉吉人在《伏邪新書》論述：“有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者亦謂之伏邪；有已發治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發亦謂之伏邪。”說明伏邪發病的兩個因素——正虛和邪氣未盡。因此，復陽患者證屬太陰者，多為平素不忌生冷，傷及脾陽，兩濕相加，濕從寒化，初病之時可為越經或直中，如素體陽氣未衰，雖未成重癥，然邪氣蟄伏于太陰，而成伏邪，發為復陽。因此，復陽患者病屬太陰者其本為脾陽不足。

本例患者確診COVID-19時的首見癥為嘔吐，而非咳嗽、腹瀉，初病之時可能為陽明中寒，關脈主足陽明，故關脈滑為病未解之征。復陽時脈緊為寒，足太陰之本可見長而明顯的黑線為脾虛證的典型表現。趺陽脈無異常說明復陽癥病位已不在足陽明胃。此例患者脈緊，既往不忌生冷，傷及脾胃之陽，以致發病為陽明中寒，濕從寒化，膠著于太陰，而成復陽癥，然陽氣不復，太陰不開，漸成陰證，遷延難愈。如趺陽脈與足太陰之本均無異常，可排除陽明與太陰，考慮從膜原論治。

2.3 太陰脈證治療 筆者認為COVID-19需將溫病與傷寒相關理論合而用之。《傷寒論》確立太陰病的治療原則：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒，當溫之，宜四逆輩”。葉天士認為“太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安，脾喜剛燥，胃喜柔潤也（《臨證指南醫案》）”。太陰病主證候是脾虛寒證，治當以溫中健脾為主，寒去則陽氣得復，脾健則濕邪可化，寒濕即去，太陰則開。可根據虛和寒之輕重選用理中湯、附子理中丸、四逆湯等溫中散寒健脾，《醫學衷中參西錄》中引王和安之語“溫其中兼溫其下以四逆，但溫其中宜理中”。

COVID-19復陽癥患者屬太陰寒者，應在溫陽健脾基礎上隨證加減，常見證候有3種。

1）對于濕邪內盛者，可以考慮五苓散、三仁湯、達原飲利濕祛邪。同見太陰病脾陽虛者，需溫陽滲濕，若僅濕去而太陰證未除者，證小愈，而病未除。

2）兼有表證者，不可妄用汗法，《傷寒論》明言：“太陽病，外證未除而數下之，遂脅熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”舒馳遠在《傷寒集注》中注解“證屬里陰，雖脈浮亦不可發汗，即令外兼太陽表證，當以理中為主，內加桂枝兩相合治，此一定之法也。”

3）兼有濕化燥者，需兼顧保護津液。溫病治療注意顧護津液，以養陰生津法為第一要務，傷寒顧護陽氣，以“留得一分陽氣，便有一分生機”為要。復陽癥者多見濕化燥傷陰之勢，如白球比重降低，為濕化燥傷陰之勢（相關論文待發表）。此時，雖以顧護脾胃陽氣為重，但仍需顧護陰津，當傷寒溫病之法合而用之。養陰潤燥藥多屬寒涼，使用時需注意配伍及劑量。《傷寒論》特別提出“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣虛，易動故也。”汪苓友在《傷寒論辨證廣注》中為本條注解曰：“或問大黃能傷胃氣，故宜減；芍藥能扶脾陰，何以減之？余答云：脈弱而胃氣弱者，弱則氣餒不充，仲景以甘溫之藥能生氣，芍藥之味酸寒，雖不若大黃之峻，而非氣弱者所宜多用，以故減之亦宜。”診療中不論祛濕還是潤燥均需加入養陰淡潤之品，對苦燥酸寒的選用要慎之又慎，否則容易形成邪氣纏綿。

國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中指出：本病以肺臟和免疫系統損害為主，可累及心臟、腎臟、肝臟等多臟器多系統。證在陰必生他變，輕者漸生雜癥，如濕蘊三焦、寒濕化燥，遷延難愈；素體孱弱之人，易深入血分、臟腑，而成重癥；年富力強者，平素不忌生冷，寒傷脾胃，內濕易生，外感疫氣，兩濕相加，膠著于太陰，釀成伏邪。當“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

3 小結

筆者以實際復陽患者脈癥為例，分析其素體脾陽虛為本、外感疫氣之濕以致寒濕膠著于太陰，釀成復陽。如在治濕疫的同時加強溫陽健脾、顧及兼癥，則證可愈、病易除。但素體陽虛者，溫陽難以速成，以致疾病遷延難愈。據臨床報道，COVID-19不僅有太陰證，還有伏邪厥陰、濕蘊三焦等證候，凡虛虛之辨，直入陰血、直中三陰、直中五臟者，易生他變，應當審求其因，隨證治之。鑒于目前報道的復陽癥病例詳情較少，筆者拋磚引玉，期待更多研究關注，以完善COVID-19理法方藥，為進一步的疫情防治奠定基礎。