新冠肺炎疫情下脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥日間手術(shù)模式及效果分析

張春虹，杜立龍，張凱輝，徐寶山△

目前新型冠狀病毒肺炎疫情在我國已經(jīng)得到了有效控制，但仍需要在臨床診治和生產(chǎn)生活等方面做好防控工作，最大限度地減少人員聚集，在滿足患者各項(xiàng)醫(yī)療需求及保證療效的同時(shí)，應(yīng)盡量縮短住院時(shí)間［1］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是圍手術(shù)期治療基于循證醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)變，目標(biāo)是縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療成本［2］，目前已廣泛應(yīng)用于外科的各個領(lǐng)域。日間手術(shù)是指患者在同一工作日接受手術(shù)并且出院的手術(shù)模式，需要選擇一定適應(yīng)證的患者，按照診療計(jì)劃在48 h內(nèi)完成住院、術(shù)前評估、手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的過程［3］。其體現(xiàn)了ERAS理念，可有效節(jié)約醫(yī)療資源，減少人員接觸，對疫情防控有積極作用。腰椎間盤突出癥發(fā)病率較高，且逐漸年輕化，癥狀嚴(yán)重者需要手術(shù)治療［4］。本研究就疫情防控措施下，行ERAS理念指導(dǎo)的日間手術(shù)模式與普通住院模式的臨床治療效果進(jìn)行比較與評估，為臨床開展日間手術(shù)提供依據(jù)和支持。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年3月—5月在天津市天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科采用日間手術(shù)模式進(jìn)行脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的患者50例（日間手術(shù)組），以及2019年11月—12月普通住院模式下行脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的患者50例（普通住院組）為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛伴/不伴下肢放射痛，站立或體位改變時(shí)癥狀加重，臥床時(shí)癥狀減輕，保守治療3個月以上無效。（2）體格檢查及影像學(xué)檢查符合單節(jié)段腰椎間盤突出癥診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神類或其他認(rèn)知功能障礙性疾病，以及手術(shù)禁忌的嚴(yán)重內(nèi)科疾病。（2）患脊柱骨折、腫瘤或感染者。（3）腰部手術(shù)史。（4）腰椎的節(jié)段不穩(wěn)、椎體滑脫及嚴(yán)重椎管狹窄者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法 所有患者均由2名具有多年椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（PELD）。L5～S1節(jié)段采取俯臥位，全身麻醉；L3～4和L4～5節(jié)段采用側(cè)臥位，局部麻醉。根據(jù)術(shù)前影像資料使用C型臂X線機(jī)定位手術(shù)責(zé)任節(jié)段并標(biāo)記。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，18G穿刺針穿刺，使用C型臂X線機(jī)透視定位穿刺針位置，切開皮膚依次安置導(dǎo)桿和導(dǎo)管，逐級擴(kuò)張，使用環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔，安放工作通道，置入內(nèi)鏡，髓核鉗摘除突出的組織，充分摘除后，觀察神經(jīng)根隨呼吸而自由活動，表明神經(jīng)充分減壓。皮膚切口縫合一針。術(shù)后使用抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物對癥治療，患者術(shù)后第2天可佩戴腰圍下地活動。

1.3觀察指標(biāo) 記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用（不包括麻醉費(fèi)用和手術(shù)室內(nèi)的費(fèi)用）。采用視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分以及改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評估患者術(shù)前、術(shù)后1個月的癥狀改善情況。VAS評分：0分為無痛感，10分為想象的最大痛感。ODI評分：0分為正常，50分為功能嚴(yán)重受限。手術(shù)療效根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)；分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及手術(shù)情況比較 所有患者均成功完成了PELD，無需轉(zhuǎn)至開放手術(shù)。日間手術(shù)組年齡16～68歲，L2～3節(jié)段1例，L3～4節(jié)段4例，L4～5節(jié)段30例，L5～S1節(jié)段15例，2例失訪；普通住院組年齡20～76歲，L3～4節(jié)段4例，L4～5節(jié)段26例，L5～S1節(jié)段20例，無失訪。2組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間以及出血量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而日間手術(shù)組較普通住院組住院時(shí)間縮短、住院費(fèi)用降低（P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of general condition between the two group of patients表1 2組患者的手術(shù)一般情況比較

2.2 2組VAS和ODI評分比較 2組患者的VAS和ODI評分術(shù)后1個月較術(shù)前均有明顯降低（P＜0.01）；2組間術(shù)前、術(shù)后VAS和ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of VAS/ODI scores before and after operation between the two group of patients表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分對比

2.3 改良MacNab優(yōu)良率 根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，日間手術(shù)組優(yōu)30例、良14例、可4例，優(yōu)良率為91.7%；普通住院組優(yōu)29例、良17例、可4例，優(yōu)良率為92.0%，2組手術(shù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.952，P＞0.05）。

3 討論

在常態(tài)化疫情防控的形勢下，為了滿足患者就醫(yī)需求，同時(shí)加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，避免患者聚集，開展日間手術(shù)至關(guān)重要。ERAS由丹麥學(xué)者 Kehlet［5］于 1997 年提出，2007年由黎介壽院士引入我國，隨后在我國得到了迅速發(fā)展，并已制定了多部專家共識［6］。ERAS以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用為目的，核心理念是減少創(chuàng)傷和應(yīng)激［7］。日間手術(shù)最早由英國小兒外科醫(yī)生James Nicoll提出，因具有時(shí)間短、感染風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快和成本低等特點(diǎn)，越來越被臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可［8］。在當(dāng)前疫情防控下，日間手術(shù)可以提高患者周轉(zhuǎn)率，縮短住院天數(shù)，減少人員接觸，保障正常的醫(yī)療服務(wù)。

近年來，脊柱內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥等到了快速發(fā)展，我國在該領(lǐng)域也取得了長足的進(jìn)步。與開放性腰椎間盤切除術(shù)相比，PELD只需要8 mm的皮膚切口，出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少且患者恢復(fù)得更快［9］。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)接受PELD的患者平均住院時(shí)間為 2～5 d［4，10-11］。自疫情發(fā)生以來，筆者將ERAS理念引入經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)中，制定出符合脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期的一套完整的日間手術(shù)管理策略，加速患者的康復(fù)，提高并改善遠(yuǎn)期臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)模式在手術(shù)時(shí)間、出血量、VAS評分、ODI評分和優(yōu)良率方面較普通住院模式無差異，但日間手術(shù)模式下的住院時(shí)間以及住院費(fèi)用明顯降低。

一項(xiàng)關(guān)于日間和非日間手術(shù)行PELD治療腰椎間盤突出癥的研究結(jié)果顯示，對2組患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，其VAS和ODI均有顯著改善，并且術(shù)后2年2組患者的腰腿痛的疼痛評分沒有顯著差異［12］。杜羽等［13-14］研究發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)模式具有與傳統(tǒng)住院模式一樣的安全性和有效性，同時(shí)日間手術(shù)模式組的住院時(shí)間、住院花費(fèi)明顯低于傳統(tǒng)住院模式組，這與本研究結(jié)果一致。基于以上研究結(jié)果，日間手術(shù)模式下開展PELD治療腰椎間盤突出癥可以達(dá)到與傳統(tǒng)住院模式下PELD相同的治療效果，并且能明顯縮短住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。該日間手術(shù)模式是當(dāng)前傳統(tǒng)脊柱手術(shù)住院模式的優(yōu)化和補(bǔ)充，能夠提高床位使用率和病床周轉(zhuǎn)率，在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源和降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，日間手術(shù)模式符合當(dāng)前疫情防控的需求，能夠縮短住院時(shí)間、減少人員聚集，具有臨床推廣價(jià)值。

綜上所述，ERAS理念下行PELD治療腰椎間盤突出癥的日間手術(shù)具有與非日間手術(shù)模式相同的安全性和有效性，同時(shí)可顯著減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，減少人員接觸，避免交叉感染，符合當(dāng)期新冠肺炎疫情控制的總體要求；并且推廣日間手術(shù)模式的應(yīng)用，有助于合理利用醫(yī)療資源。