家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系的構建

邢秋燕，李鳳云，劉 瑩，張 洪

（1.廣東醫(yī)科大學護理學院，廣東523808;2.東莞市東部中心醫(yī)院；3.東莞東華醫(yī)院）

隨著世界人口老齡化問題的日益突顯，老年疾病也越來越受到關注。目前，我國老年人群慢性疾病的發(fā)病率不斷上升，其中65 歲以上人群的慢性病患病率高達70%[1]。隨著壽命的增加，慢性病患病率將進一步上升。老年慢性病具有病程長、復發(fā)率高、疾病類型多樣、并發(fā)癥多、死亡率高等特點[2]，醫(yī)療、護理難度較大，其中慢性病延續(xù)護理對于促進疾病康復、提高病人生活質量起著至關重要的作用。家庭醫(yī)生式服務是以全科醫(yī)生團隊為主體，以基層醫(yī)療機構為主要服務場所，以契約式服務為特點，以解決居民常見健康問題為目標，以基本醫(yī)療服務為基礎，融合健康問題篩查、人群分類、重點人群追蹤健康管理為一體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式[3]，老年人群是目前主要簽約對象。由于老年慢性病管理需要多學科合作、團隊合作及社會家庭的共同努力[4]，家庭醫(yī)生簽約服務模式在慢性病管理中能起到顯著性效果[5?8]，但目前臨床實踐主要側重于疾病的診斷與治療，對于簽約家庭老年慢性病的護理管理缺乏統一、規(guī)范及專業(yè)化的指導體系，導致護理難度增加、工作效率下降。本研究以慢性病軌跡框架為依據，構建家庭醫(yī)生模式下不同階段老年慢性病護理管理體系，以指導社區(qū)護士對老年慢性病病人實施科學、規(guī)范化的護理，提高老年慢性病病人簽約家庭的生活質量，促進我國家庭醫(yī)生簽約服務模式的發(fā)展。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由9 名成員組成，包括3 名老年臨床護理專家、3 名護理教育科研專家、1 名老年醫(yī)療專家、1 名醫(yī)學心理學專家、1 名臨床藥學專家。均具有老年慢性病醫(yī)療及護理實踐經驗。研究小組的主要任務是查閱文獻、質性訪談、初稿編制、專家咨詢表制定、專家遴選、問卷發(fā)放及回收、專家意見及咨詢結果的統計分析。

1.2 擬訂專家咨詢問卷 基于文獻研究、對老年慢性病簽約家庭的質性訪談及研究小組討論初步擬訂項目指標。①文獻研究：檢索PubMed、Web of Science、Science Direct、CINAHL 護理全文數據庫、中國知網、萬方電子期刊等數據庫中有關老年慢性病社區(qū)管理模式及方法，并做好文獻閱讀記錄。②質性訪談：采用目的抽樣法選取簽約家庭醫(yī)生服務的老年慢性病病人及家屬進行一對一半結構式深入訪談，了解簽約家庭在慢性病不同階段的護理服務需求，采用Colaizzi 內容分析法對訪談內容進行歸類、合并、提煉主題。③研究小組討論：根據文獻研究及質性訪談結果，組織研究小組成員討論，共同制定老年慢性病護理管理體系初稿。根據初步制定的體系條目編制專家咨詢問卷，包括3 個部分。①咨詢說明：包括本研究的目的、意義及填表說明。②問卷正文：包含病前階段、始發(fā)階段、穩(wěn)定階段、功能障礙階段和臨終階段5 個一級指標。病前階段包括4 項二級指標、22 項三級指標；始發(fā)階段包括3 項二級指標、11 項三級指標；穩(wěn)定階段包括5 項二級指標、16 項三級指標；功能障礙階段包括5 項二級指標、31 項三級指標；臨終階段包括3 項二級指標、10 項三級指標。專家采用Likert 5 級評分法對各指標的重要性及在社區(qū)應用的可行性進行評分，并設置“修改意見”欄供專家填寫修改意見。③一般資料調查表：調查專家的一般資料，專家對本研究熟悉程度及判斷依據。在進行第2 輪專家咨詢前，將上一輪專家咨詢的結果反饋給專家。

1.3 選擇咨詢專家 選取來自廣東省的三級甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和高等院校的老年臨床護理專家、老年護理教育專家及老年慢性病臨床醫(yī)學、心理學、臨床藥學等領域的專家。專家遴選標準：①本科及以上學歷；②中級及以上技術職稱；③具有10 年及以上老年慢性病領域工作經驗。所有專家都自愿參與本研究。

1.4 專家咨詢 于2019 年4 月—7 月，采用問卷星的方式進行了2 輪咨詢。根據專家意見計算各指標得分均值和變異系數。指標篩選原則：每輪專家咨詢后，根據專家評分計算出每個指標的重要性、可行性評分均數和變異系數。對于重要性均分<4分或變異系數>25%的條目，以及專家提出修改或刪除意見的條目，研究小組經過討論后決定刪除或修改。第2 輪專家咨詢中，將第1 輪咨詢中每個指標的均分、變異系數、專家意見、最終修改情況反饋給專家，專家再次進行重要性、可行性評分并提出修改意見。

1.5 統計學方法 采用Excel 2010 進行數據錄入，采用SPSS 16.0 軟件進行數據的分析與處理。采用均數、標準差、變異系數描述專家對各指標的重要性、可行性評分。專家積極系數用問卷有效回收率及專家提出建議的百分比表示，專家權威系數用判斷依據系數和專家熟悉程度系數的算術平均數表示。

2 結果

2.1 咨詢專家的基本情況 共納入24 名專家，其中男4 名，女20 名；年齡34～52（40.96±5.03）歲；工作年限（17.58±5.69）年，工作年限10～20 年14 名，工作20 年以上10 名；博士5 名，碩士12 名，本科7 名；正高級職稱5 名，副高級職11 名，中級職稱8 名；老年護理管理專家8 名，老年護理實踐專家7 名，老年護理教學科研專家5 名，老年醫(yī)療專家4 名。

2.2 專家的積極程度和權威程度 本研究2 輪咨詢均發(fā)放問卷24 份，回收有效問卷24 份，問卷有效回收率均為100%。第1 輪有15 名專家（62.50%）提出文字建議，第2 輪有5 名專家（20.83%）提出文字建議。本研究專家咨詢的判斷依據系數為0.94，熟悉程度系數為0.90，權威系數為0.92。

2.3 專家咨詢結果 第1 輪專家咨詢一級指標的重要性賦值均數為4.71～5.00 分，變異系數為0.000～0.098，可行性賦值均數為4.63～4.92 分，變異系數為0.057～0.106；二級指標的重要性賦值均數為3.67～5.00 分，變異系數為0.000～0.286，可行性賦值均數為4.38～4.96 分，變異系數為0.040～0.148；三級指標的重要性賦值均數為3.46～5.00 分，變異系數為0.000～0.306，可行性賦值均數為4.46～5.00 分，變異系數為0.000～0.114。根據指標篩選標準及研究小組討論，三級指標“生命體征測量方法”“家屬生活質量評估”重要性變異系數分別為0.264，0.261，考慮其他指標已有相關內容陳述，故予以刪除。結合專家意見，對部分指標項目名稱予以修改，將二級指標“照護者護理技能培訓”改為“照護者簡易技能培訓”；將三級指標“健康科普宣講”改為“疾病健康宣教”；將三級指標“死亡教育”更改為“病人及家屬死亡教育”。結合專家建議、文獻查閱及小組討論，增加三級指標“家庭醫(yī)生惠民政策介紹”“個體化護理”“疾病常見癥狀護理指導”“發(fā)布健康提醒信息”“網絡健康宣教”“藥物依從性干預”“家庭經濟狀況評估”“冷熱療法的應用”“評估病人家庭社會關系”“家屬照顧態(tài)度評估”。

第2 輪專家咨詢一級指標的重要性賦值均數為4.79～5.00 分，變異系數為0.000～0.086，可行性賦值均數為4.75～4.96 分，變異系數為0.040～0.093；二級指標的重要性賦值均數為4.63～5.00 分，變異系數為0.000～0.106，可行性賦值均數為4.67～4.96 分，變異系數為0.040～0.103；三級指標的重要性賦值均數為4.58～5.00 分，變異系數為0.000～0.109，可行性賦值均數為4.54～5.00 分，變異系數為0.000～0.112。一級指標與二級指標無刪除、無修改，專家意見統一。5 名專家提出修改項目名稱，經研究小組討論，將三級指標“疾病進展影響因素”改為“疾病危險因素評估”，將三級指標“預防疾病進展計劃”改為“日常作息計劃”；將“日常生活指導”改為“疾病護理指導”。最終形成的家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系包括5 個一級指標、20 個二級指標、98 個三級指標，見表1、表2。

表1 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系一級、二級指標專家咨詢結果

表2 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系三級指標專家咨詢結果

（續(xù)表）

（續(xù)表）

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系可靠性分析 本研究共進行2 輪專家咨詢，2 輪咨詢的問卷有效回收率均為100%，15 名專家（62.50%）提出文字建議，第2 輪有5 名專家（20.83%）提出文字建議，說明咨詢專家對本研究的興趣較大，積極程度高。專家來自廣東省的三級甲等醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構及護理高等院校，工作領域涉及老年護理管理、老年護理實踐、老年護理教學科研、老年醫(yī)療衛(wèi)生，咨詢專家在專業(yè)領域方面具有一定的代表性。專家中碩士及以上學歷17 名（70.83%），副高及以上職稱16 名（66.67%），工作年限（17.58±5.69）年，表明專家在本領域專業(yè)知識及工作經驗豐富。另外，本研究專家權威系數為0.92，專家權威性較高，保證了咨詢結果的可靠性。

3.2 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系具有科學性和全面性 慢性病軌跡框架描述了大多數慢性病病人所經歷的一般疾病過程，該框架為慢性病病人及其照顧者提供一個了解和管理自身疾病的框架，也為醫(yī)護人員如何幫助慢性病病人適應及應對疾病的挑戰(zhàn)提供了理論基礎[9]，目前已被廣泛應用于多種慢性疾病的管理過程中[10?16]。該模式將病人經歷的全過程分為病前階段、始發(fā)階段、穩(wěn)定階段、不穩(wěn)定階段、急性階段、危機階段、逆轉階段、下降階段和臨終階段9 個階段[9]。本研究根據研究目的，在查閱文獻、專家咨詢基礎上，將不穩(wěn)定、急性、危機、逆轉、下降5 個階段合并為功能障礙階段，最終將慢性病過程分為病前階段、始發(fā)階段、穩(wěn)定階段、功能障礙階段及臨終階段5 個階段。處于慢性病不同階段的病人，其身心狀況及醫(yī)療服務需求不同，故本研究以慢性病的軌跡框架為指導，再細化出不同階段護理服務項目，同時結合我國目前社區(qū)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老的特點[17?18]，增加照護者培訓、心理護理等項目，再遴選臨床工作經驗豐富的專家進行重要性及可行性評判，從多方面保證該體系的科學性、全面性及臨床實用性。

3.3 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系的特點 本研究構建的護理管理體系能有效促進老年慢性病實現醫(yī)院?社區(qū)?家庭一體化管理[19]。由于老年慢性病普遍存在病程長、病情遷延不愈等特點[20]，當慢性病發(fā)展到一定程度時，病人需要住院治療，出院后還需要進行持續(xù)性的社區(qū)護理及居家護理才能保證治療效果[2]。本研究開發(fā)的老年慢性病護理指標體系是以家庭醫(yī)生簽約模式為前提，主要應用于老年慢性病的社區(qū)護理，而研究中開發(fā)的二級指標“疾病護理指導”“自護能力提升”“照護者簡易技能培訓”“家庭醫(yī)生信息平臺管理”“醫(yī)護患溝通”能有效加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構與家庭的溝通交流，社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的溝通交流，最終實現老年慢性病醫(yī)院?社區(qū)?家庭一體化管理。

本研究基于慢性病軌跡框架而形成老年慢性病5個階段的護理項目指標，每個階段的護理側重點不同。病前階段的護理重點在于疾病預防健康宣教。由于老年慢性病的演變時間長，多數疾病起病于中青年時期，一級預防應及早實施[4]。本研究病前階段護理服務項目不僅適用于老年慢性病病人，也適用于處于老年前期（45～59 歲）甚至中青年期的健康人群。始發(fā)階段護理人員不可忽視病人的心理健康。訪談中發(fā)現，大部分病人在診斷初期難以接受患病事實，極易產生心理問題。奧瑞姆根據病人的自護能力提出了全補償系統、部分補償系統及輔助?教育系統3 個系統[21]。本研究結合病人的自護能力，疾病穩(wěn)定階段主要以輔助?教育為主，功能障礙階段采用部分補償系統，臨終階段實施全補償系統。

3.4 家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系的意義 目前我國社區(qū)護士整體知識技能水平較低[18]，本研究開發(fā)的項目指標可為老年慢性病社區(qū)護士實施培訓及自主學習提供參考依據，以期待進一步提高社區(qū)護士的理論知識與實踐工作能力，從而提升社區(qū)護士的整體素質。家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系涵蓋了慢性病不同階段的護理管理內容，護理管理者可以此為依據制定社區(qū)老年慢性病護理服務計劃，社區(qū)護士可參照此內容對老年慢性病病人實施科學、全面、規(guī)范的護理，避免護理服務項目的遺漏，有效地提高護士的工作效率。同時，該體系強調網絡信息化平臺的應用，有利于社區(qū)護士全面掌握病人情況，及時評估及反饋，促進護患溝通、醫(yī)患溝通、醫(yī)院?社區(qū)溝通，節(jié)省了大量的人力和時間資源。有關研究顯示，我國社區(qū)慢性病管理普遍存在居民健康意識淡薄、對慢性病認識不足，慢性病病人藥物依從性差、自我管理水平低等問題[22]，嚴重影響病人的生活質量，增加了家庭和社會醫(yī)療負擔。本研究從病前階段至臨終階段對簽約家庭實施全面的護理管理，能降低慢性病的發(fā)病率，提高疾病的治愈率，減少疾病的復發(fā)率。

3.5 不足與展望 本研究咨詢專家均來自廣東省，專家來源相對局限，有待擴大專家范圍、增加專家數量以進一步驗證研究結果。本研究開發(fā)的項目指標涉及健康指導、疾病護理、心理護理、信息平臺管理、家庭病床管理等，對社區(qū)護士知識和技能方面提出了更高的要求，未來需要根據社區(qū)護士的知識技能水平實施針對性的護理培訓，以保證該管理體系的順利開展。本體系形成的部分項目指標尚未形成具體內容，如心理狀況評估、生活質量評估、死亡態(tài)度評估等尚未形成具體的評估方法及評估工具，有待后續(xù)研究中形成具體的實施內容，再選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為試點單位，對構建的護理管理體系進行效果驗證。

4 小結

本研究基于文獻研究、質性訪談、研究小組討論、專家咨詢構建了家庭醫(yī)生模式下老年慢性病護理管理體系。構建的項目指標體系具有科學性、全面性、臨床實用性，能突出老年慢性病不同階段的護理重點。社區(qū)護士可參照此內容對老年慢性病簽約家庭實施科學、全面、規(guī)范的護理，改善疾病預后，提高簽約家庭的生活質量。