老年人長期照護需求評估分級指標體系的構建

王蓉蓉，王富蘭*，趙慶華，沈 馨

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院）

據《2018 年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》[1]顯示，截至2018 年底，我國65 歲及以上的老年人超過1.6 億人，占總人口的11.9%，與2017 年同期數據相比，增長了0.5%。加之老年人群慢性病患病率、半失能率、失能率高，致使其健康與照護問題成為當前我國面臨的社會難題。2017 年國務院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》指出，要探索建立長期護理保險制度，滿足老年人多層次、多樣化長期護理保障需求。然而，由于我國老年人長期照護體系建設尚處于起步階段，老年人長期照護存在照護資源整體不足、照護服務供需不匹配、照護質量低等問題，形成一個實現老年人群合理分流、照護資源得以科學分配的長期照護需求評估分級標準成為關鍵[2]。國內已有學者從老年人的主觀自我感知層面出發(fā)研制需求評估工具，但相關研究顯示，31.8%的老年人對于是否需要他人照護存在感知錯誤，充分體現了實施客觀評估的重要性[3]。而功能狀態(tài)是老年人最重要的健康指標之一，在很大程度上對于老年人醫(yī)療服務和長期照護的需要有重要影響[4]。盡管此前已經有相關老年人能力的評估工具，但多數集中于老年人的生理功能，評估內容單一、碎片化，未與老年人長期照護需求掛鉤。因此，本研究以功能作為切入點，以國際功能、失能和健康分類(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)[5]為理論框架，在文獻研究及對老年人實地訪談的基礎上，通過德爾菲法擬定老年人長期照護需求評估分級指標體系，以求全面、客觀反映及滿足老年人長期照護需求，為引導養(yǎng)老服務行業(yè)進行針對性服務提供依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 本課題研究小組由1 名從事老年護理研究的教授、2 名從事老年臨床護理管理的主任護師、1 名長期從事老年人相關評估工作的主管護師、2 名護理學碩士研究生，共6 名成員組成，主要負責文獻查閱、專家遴選、專家函詢問卷編制、函詢問卷發(fā)放及回收、數據整理和分析等工作。

1.2 設計專家函詢問卷

1.2.1 文獻研究 以“l(fā)ong term care”“need assess?ment/evaluation”“elders/the elderly”等為關鍵詞檢索PubMed、Web of Science、EBSCO 等 英 文 數 據 庫，以“長期照護”“需求評估”“老年人”等為關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫、萬方醫(yī)學數據庫等中文數據庫，了解國內外老年人長期照護需求評估所涵蓋的主要內容及相關理論基礎。

1.2.2 半結構式訪談 通過前期文獻回顧，研究小組結合ICF 理論構建訪談提綱，采用目的抽樣法，圍繞老年人長期照護需求主題對居家和機構養(yǎng)老的21 名老年人進行一對一深入訪談，根據訪談分析結果初步擬定老年人長期照護需求評估分級指標體系的一級、二級、三級指標。

1.2.3 專家小組座談 選取從事老年護理研究、老年臨床護理管理，具有副高級及以上職稱的4 名專家進行座談，進行指標修訂的同時進一步細化三級指標，最終歸納形成包括4 個一級指標、10 個二級指標、37 個三級指標的第1 輪專家函詢問卷。

1.3 遴選函詢專家 從北京、河北、吉林、山東、上海、浙江、福建、湖南、廣東、重慶7 個省、3 個直轄市，選擇涉及老年醫(yī)學、老年護理教學、老年護理研究等多個領域的19 名專家。專家入選標準：①從事養(yǎng)老管理、老年護理研究或護理教育領域工作10 年以上，對老年人長期照護有一定了解；②中級及以上技術職稱；③熱心支持本研究，積極性高。

1.4 實施專家函詢 小組成員通過面對面或電子郵件的方式共發(fā)放了2 輪函詢問卷。第1 輪專家函詢問卷主要包括3 部分：①致專家信，說明研究的目的、意義和問卷回收時間；②專家咨詢表，由填表說明、指標重要性評分及修改意見組成，其中指標重要性評分依據Likert 5 級評分法，從“很不重要”到“很重要”分別賦予1～5 分；③專家基本情況，請專家填寫個人資料、對研究問題的熟悉程度及判斷依據等。判斷依據包括實踐經驗、理論分析、參考資料、個人感覺4 項，根據對專家判斷影響程度大、中、小進行賦值,分別為實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、理 論 分 析（0.3，0.2，0.1）、參 考 資 料（0.1，0.1，0.1）、個人感覺（0.1，0.1，0.1）。專家對指標內容的熟悉程度分為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉5 個等級,依次賦值為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。研究小組在結束第1 輪專家函詢后，通過文獻回顧和小組討論，將專家意見進行匯總分析，形成包括第1 輪咨詢結果反饋的第2 輪函詢問卷。2 輪函詢后專家的意見基本趨于一致，結束函詢。研究過程中指標保留標準為：重要性評分>3.5 分，變異系數（CV）<0.3，滿分率>0.2，同時結合專家的文字意見及實際情況[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016 雙人核對錄入數據，SPSS 20.0 軟件分析數據。描述性分析用頻數、均數、標準差、構成比等表示。專家積極系數用函詢問卷的有效回收率表示。專家權威性用權威系數（Cr）描述，為判斷系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）的算術均數。專家意見的一致性和協(xié)調性用CV 和肯德爾協(xié)調系數（W）描述。P<0.05 說明專家意見協(xié)調性好。

2 結果

2.1 專家基本情況 19 名專家年齡43～68（55.05±8.11）歲；工作時間14～43（25.95±9.42）年；專科1 名（5.26%），本科8 名（42.11%），碩士6 名（31.58%），博士4 名（21.05%）；中級職稱1 名（5.26%），副高級職稱6 名（31.58%），高級職稱12 名（63.16%）。

2.2 專家積極性和權威系數 2 輪函詢共發(fā)放38 份問卷，回收有效問卷38 份，回收有效率100%。第1 輪有14 名（73.68%）專家提出72 項建議，第2 輪有5 名（26.32%）專家提出25 項建議。兩輪函詢的判斷系數為0.942，熟悉程度系數為0.947，專家權威系數為0.945。

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調系數 專家意見集中程度以均數、標準差、變異系數表示，均數越大，變異系數越小，說明專家對指標的意見集中程度越高，2 輪專家意見集中程度見表1。協(xié)調系數反映專家對指標評判意見的協(xié)調程度，W 值越接近1，專家對指標結構認同的一致程度越高。本研究2 輪咨詢的W 值檢驗均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表2。

表1 專家意見集中程度

表2 專家意見協(xié)調程度

2.4 專家函詢結果 第1 輪專家函詢表由軀體功能、活動能力、精神心理狀態(tài)、社會功能4 項一級指標及其分別對應的10 項二級指標和37 項三級指標構成，課題小組于第1 輪函詢結束后，討論并結合實地考察老年人的實際狀況，共增加2 項二級指標（運動功能、健康自護能力）、12 項三級指標（包括睡眠質量、食量、藥物自我管理、焦慮癥狀、抑郁癥狀、攻擊行為、游走行為、拒絕照護行為等），刪除三級指標中難以測評的嗅覺、應激或疾病。同時根據專家建議修改一級指標活動能力為自理能力，修改二級指標4 項，如將營養(yǎng)狀況修改為消化功能，情緒行為拆分為更為具體的情緒狀態(tài)和精神意志行為。修改三級指標6 項，如將肌力改為更具操作性且能反映老年人上肢功能的握力，閑暇活動改為興趣愛好等，由此形成第2 輪專家函詢表。課題小組通過整理第2 輪函詢問卷，依據相關文獻和專家意見進行小組討論后，刪除3 項包含入睡時間、睡眠效率、社交范圍在內的三級指標，合并評估內容有重復的平地行走和步速兩項三級指標為步行能力，最終確定的指標體系及權重系數見表3。

表3 老年人長期照護需求評估分級指標體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 老年人長期照護需求評估分級指標體系的可靠性 本研究基于ICF 理論，結合不同養(yǎng)老方式下老年人[7]及相關護理人員質性訪談結果，通過德爾菲法最終確定了包含軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)、社會功能4 個維度的功能視角下老年人長期照護需求評估分級指標體系，體現了研究過程的科學性。且在本次專家函詢中，考慮到學科及地域代表性，選取的來自10 個省市的19 名專家，涉及老年醫(yī)學、老年臨床護理管理及衛(wèi)生政策與管理等多個領域，大多數專家是本科以上學歷，具備副高級以上職稱。所有專家在上述相關領域工作10 年以上，在一定程度上為確保研究質量及結果可靠性提供保障。此外，本研究2 輪函詢問卷有效回收率為100%，提出有價值建議的專家比例分別為73.68%和26.32%，說明專家參與本研究的積極性高。同時鑒于德爾菲專家函詢法是一種綜合多名專家經驗，對價值和意見進行判斷的方法，需要在進行評價結果處理時，對專家在該研究問題的權威程度進行判斷[8]。一般權威系數>0.8 認為專家對內容的選擇有較大把握[9]，本研究第2輪函詢專家權威系數為0.945，說明專家權威程度高。相關研究指出CV<0.3、協(xié)調系數在0.4～0.5 表示專家評估意見協(xié)調程度高[10]。本研究第2 輪函詢結束后，各指標變異系數均低于26%，且相較于第1 輪每級指標的協(xié)調系數值均提高，協(xié)調系數顯著性檢驗具有統(tǒng)計學意義，說明專家評估意見協(xié)調性好且趨于一致。

3.2 指標體系的權重及內容分析 指標權重可以明確指標對評價結果的影響大小，其設置是否合理直接影響到指標體系的效用[11]。本研究通過對專家重要性評分進行歸一化處理，平衡指標個數影響后構建的評估分級指標權重結果顯示，4 個一級指標的權重（0.252,0.250,0.254,0.244）相當，與以往老年人照護“重生理，輕心理”[12]不同。有報告指出，隨著我國社會主要矛盾的變化，新時代的養(yǎng)老將實現從生存型、必需型向享受型、發(fā)展型、參與型轉變，僅注重老年人的生理功能方面的照護需求顯然不合時宜[13]。因此，本研究基于ICF 理論，以老年人為中心，從軀體功能、自理能力、精神心理狀態(tài)和社會功能4 方面考量。軀體功能的設置主要是考慮到老年人生理性老化會伴隨不同程度的器官功能衰退，聽力、視力、四肢運動功能等各方面都可能出現障礙[14]，這也是其長期照護需求產生的基礎原因；而自理能力則反映老年人協(xié)調上述軀體功能的基本元素完成較為復雜的日常活動的狀況，是傳達老年人長期照護需求最為直觀的表現，也正是由于身體功能及自理活動水平的下滑，加之社會角色改變、人生目標喪失，處于長期照護的老年人精神心理問題普遍存在，但老年人的“忍我”心理[15]、中國以長者為尊的傳統(tǒng)文化及不想成為子女負擔的想法，導致老年人這方面的需求往往被低估甚至疏忽，將其納入評估以篩查老年人該層面的具體需求就顯得十分重要；同時，老年人雖然從原有的工作環(huán)境脫離，但其擺脫衰老所致無用感的愿望卻十分強烈，評估其社會參與及社會支持方面的狀況，對于其盡快適應老年生活，排遣負性情緒，促進身心健康具有重要意義[16]。

3.3 功能視角下老年人長期照護需求評估分級指標體系具有實用性 老年人具有患病率高、患病種類復雜、周期長等特點，因此，中國60 歲以上老年人有2/3的時間處于帶病生存狀態(tài)，1/4 左右的時間處于功能受損狀態(tài)[17]，老年人極有可能需要常常在醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間往復，確保衛(wèi)生服務的連續(xù)性至關重要[18]。功能視角下老年人長期照護需求評估分級指標體系可以對不同照護方式下的老年人實施統(tǒng)一評估，在反映老年人需求狀況的同時為照護者采取針對性、連續(xù)性的照護服務提供依據。從長遠來講，通過適時周期性評估制定照護計劃，可以延遲老年人的功能退化，提高其生活質量。相關老年照護服務行業(yè)也可以根據指標體系的內容發(fā)展相應的照護項目，切實提高服務供給的質量，促進養(yǎng)老照護資源優(yōu)化配置[19?20]。

4 小結

本研究遵循國家老齡事業(yè)發(fā)展政策，結合我國老年人長期照護需求評估實踐發(fā)展的現狀，通過2 輪專家函詢形成了包含4 個一級指標、12 個二級指標、40 個三級指標的功能視角下老年人長期照護需求評估分級指標體系，函詢結果可靠，評估指標科學、合理，能夠實現老年人在不同照護環(huán)境中的動態(tài)評估，為個性化長期照護服務內容的制定提供依據。本研究下一步將基于指標體系編制問卷，通過大樣本調查進一步完善指標體系的同時，探索長期照護需求與服務之間科學銜接關系，完善分級標準。