改良坐位五禽戲在重癥機械通氣病人中的應用

董文棟，曹 勍，岳 燕，楊 人，肖國錦，劉 婧

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川610072；2.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院）

機械通氣是重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）常用搶救重癥病人的治療手段之一，但幸存病人常面臨長期生理和心理并發(fā)癥的困擾[1?2]。其中ICU 獲得性譫妄是較常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為60%～80%，是一種以注意缺損、思維混亂、意識模糊、精神狀態(tài)波動為表現(xiàn)的急性認知障礙綜合征[3]。改良坐位五禽戲是基于ICU 機械通氣病人的特殊性，結合傳統(tǒng)五禽戲中醫(yī)理論基礎和虎、鹿、熊、猿、鳥的運動和生理特點，總結出適宜于機械通氣病人二級、三級、四級早期活動的中醫(yī)特色功法方案。既往研究表明,五禽戲對人體心血管、免疫、肌肉、骨骼等方面都有顯著保健功效，能改善部分心血管功能指標及肺功能，有助于提高對疾病的抗御能力[4?10]。但干預對象多為全身可自主活動的病人，適用對象相對局限[11]。因此，本研究擬在傳統(tǒng)五禽戲的基礎上，采用改良坐位五禽戲應用于ICU 機械通氣病人，針對呼吸肌、肺部功能及情志進行鍛煉調整，降低機械通氣病人譫妄發(fā)生率及有關并發(fā)癥，為其快速康復提供科學、可操作方案。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣法，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2018 年6 月—12 月在我院ICU 住院的機械通氣病人120 例為研究對象。納入標準:①年齡≥18 歲；②機械通氣≥24 h；③病人或家屬同意本研究，并簽署同意書；④意識清楚，具有配合行為；⑤心肺功能穩(wěn)定，能配合研究。排除標準：①迅速進展性神經(jīng)肌肉疾病；②治療不積極，預期不能完成臨床觀察者；③急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）>30 分，預期48 h 內病人可能死亡者；④已納入其他臨床試驗；⑤妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組各60 例。對照組中男25 例，女35 例，年齡30～88（64.32±12.45）歲，CapriniⅡ量表評分為1～3分；觀察組中男20例，女40例，年齡28～89（70.48±16.34）歲，CapriniⅡ量表評分為1～4 分。兩組病人性別、年齡、深靜脈血栓（DVT）危險因素評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法 在ICU 機械通氣病人常規(guī)護理的基礎上采取以下護理措施：①病人入科時即全面搜集病人相關資料，詳細介紹ICU 的環(huán)境和機械通氣的相關注意事項等。②在病情允許時，護士鼓勵并積極支持病人主動活動，采用積極和鼓勵性語言增強病人的信心。③常規(guī)用藥、飲食、運動指導和護理等，如嚴密觀察病人的生命體征；環(huán)形按摩腹部，保持大便通暢；鼓勵病人早期活動；并教會臥床病人進行肢體主動和被動功能鍛煉的方法等。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 改良坐位五禽戲訓練方案 成立包括我院ICU 醫(yī)護人員、五禽戲專業(yè)功法人員、康復師和成都中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院教授為主體的改良方案小組，依據(jù)ICU 病人的臨床特點，將傳統(tǒng)體育保健功法五禽戲進行改編，形成一套適合ICU 機械通氣病人的“改良坐位五禽戲”，包括虎戲、鹿戲、熊戲、猿戲和鳥戲共五戲十式。

1.2.2.2 訓練方案的培訓及質量控制 由訓練方案構建團隊成員對科室擬開展干預的實施者進行統(tǒng)一同質化培訓，采取集中授課的方式，輔助錄制標準操作視頻、印發(fā)統(tǒng)一標準化的宣教冊，規(guī)范與機械通氣病人進行溝通的語言，普及ICU 機械通氣病人相關心理學知識。為保證干預實施質量，干預實施者要求具有3 年以上ICU 護理工作經(jīng)驗、具備良好的溝通能力。建立干預反饋機制，干預實施者需及時、準確記錄病人的有關觀察指標及數(shù)據(jù)，同時借助微信、電話、郵件等多種形式及時溝通反饋在實施過程中遇到的問題，以實現(xiàn)訓練質量的同質化、實時化把控。

1.2.2.3 訓練方案的實施 ①病人可以進行活動的標準：神經(jīng)系統(tǒng)指標為病人對聲音刺激有反應[鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS)>?3 分］，昏迷病人不能進行早期活動（RASS 評分為?4 分或?5 分）；呼吸系統(tǒng)指標為吸入氣中的氧濃度分數(shù)（FiO2）<0.6，呼氣末正壓（PEEP）<10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。循環(huán)系統(tǒng)指標為至少2 h 內血管活性藥物未加量；未發(fā)生急性心肌缺血，未發(fā)生心律失常，不需要使用抗心律失常藥物；不需要限制活動（體外膜肺氧合、開腹治療、顱內監(jiān)測/引流、股動脈置管）；不需要制動（不穩(wěn)定性骨折）。②在基礎治療的基礎上給予改良坐位五禽戲：依據(jù)ICU 機械通氣病人改良坐式五禽戲標準化流程圖，分別于09:00虎戲，每組6 次，做3 組；11:00 猿戲，每組6 次，做3 組；13:00 熊戲，每組6 次，做3 組；15:00 鳥戲，每組6 次，做3組；19:00鹿戲，每組6次，做3組。③中止活動的情況：平均動脈壓下降，且病人出現(xiàn)癥狀；心率<50/min，或>130/min，且持續(xù)5 min；呼吸頻率<5/min，或>40/min，且持續(xù)5 min；收縮壓>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,且持續(xù)5 min；氧飽和度<88%，且持續(xù)5 min；明顯的人機不同步；新的心律失常；摔倒；拔除氣管導管。

1.3 評價指標 主要包含住院期間的譫妄發(fā)生率、機械通氣時間和病人滿意度。其中譫妄的診斷標準依據(jù)ICU 意識模糊評估法(CAM?ICU)對病人意識狀態(tài)進行評估[12]；機械通氣時間計算自機械通氣開始到撤掉呼吸機為止；病人滿意度采用自制滿意度問卷于呼吸機撤機后2 d 評估，滿意度=（非常滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。CAM?ICU 包括：①意識狀態(tài)急性改變或波動；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維混亂。特征①②③同時存在或特征①②④同時存在判斷為譫妄。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，無序計數(shù)資料采用χ2檢驗，有序計數(shù)資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人譫妄發(fā)生率和機械通氣時間比較(見表1)

表1 兩組病人譫妄發(fā)生率和機械通氣時間比較

2.2 兩組病人滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人滿意度比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 改良坐位五禽戲可有效降低ICU 譫妄發(fā)生率當前，隨著醫(yī)學的不斷進步，重癥護理的不斷發(fā)展，ICU 病人存活比例不斷上升[13]。但伴隨而來的挑戰(zhàn)也越來越多，ICU 譫妄作為機械通氣病人的高發(fā)并發(fā)癥，在延長病人住院時長及機械通氣時間的同時，還會影響病人出院后的日常生活能力，嚴重影響病人生存質量，增加病人出院后6 個月的病死率[14?16]。有關研究表明，早期活動可有效降低ICU 譫妄的發(fā)生率，并已有報道傳統(tǒng)功法坐式八段錦在ICU 氣管插管病人中取得了良好的臨床效果[17?19]。改良坐位五禽戲針對呼吸肌、肺部功能及情志進行鍛煉調整，從肢體、呼吸、意念三方面調身、調息、調心來疏經(jīng)通絡，調整臟腑，調和人體各部氣血，使人體陰平陽秘，精神乃治，達到干預譫妄發(fā)生的目的。本研究結果顯示，對照組和觀察組的譫妄發(fā)生例數(shù)分別為16 例和6 例，其發(fā)生率分別為26.67%和10.00%，觀察組ICU 譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。說明改良坐位五禽戲對干預ICU譫妄的發(fā)生有較好效果，可有效降低ICU 譫妄率。

3.2 改良坐位五禽戲可縮短機械通氣時間，有助于“平調五臟” 機械通氣病人因較長時間使用呼吸機，導致機體被動體位，從而容易出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎（VAP）、氣道損傷、呼吸機依賴和呼吸機失用性肌萎縮等有關并發(fā)癥，延長機械通氣時間，嚴重者導致病人出院后部分功能損傷和肌無力，一定程度上影響病人生存質量[20?22]。機械通氣病人心肺功能較差，循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)需逐步恢復，既往研究表明了ICU 機械通氣病人早期活動的安全性及可行性，改良坐位五禽戲通過對傳統(tǒng)五禽戲一些強度較大的動作進行弱化，達到小強度有氧運動的目的，適宜于ICU 機械通氣病人早期鍛煉[23?25]。本研究結果顯示，觀察組機械通氣時間為（5.91±2.13）d，對照組機械通氣時間為（8.69±4.05）d，觀察組機械通氣時間明顯低于對照組（P<0.05）。說明改良坐位五禽戲作為輔助康復治療手段，早期干預ICU 機械通氣病人，可達到早期呼吸肌鍛煉的目的，促進血液循環(huán)，恢復呼吸肌肌力，有效縮短機械通氣時間。且有研究表明，重癥病人常常合并多器官功能損傷，出現(xiàn)“五臟失調”的中醫(yī)證候[26?27]。“五臟失調”是中醫(yī)理論對ICU 機械通氣各類并發(fā)癥及不良結局的良好詮釋，五禽戲以五禽（虎、鹿、熊、猿、鳥）應五臟（心、肝、脾、肺、腎），可“平調五臟”[28?29]。

3.3 改良坐位五禽戲可提高病人滿意度 改良坐位五禽戲繼承了傳統(tǒng)五禽戲的健身原理，但對一些難度較大的動作進行簡化和改良，使之更適宜于ICU 機械通氣病人的日常訓練。此改編功法簡單易學，可降低ICU 機械通氣病人譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間。改良坐位五禽戲通過提高病人自身主動鍛煉能力，增強病人治愈信心[30?31]。本研究結果顯示，觀察組病人滿意度為98.34%，對照組滿意度為91.66%，觀察組滿意度明顯高于對照組（P<0.05）。說明通過實施改良坐位五禽戲在ICU 機械通氣病人中取得較好應用效果，能有效提高病人滿意度。