骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及其與日常生活活動(dòng)能力的相關(guān)性

劉慧真，葛 玲，孟 潔，李 俊

（六安市第二人民醫(yī)院，安徽237000）

我國(guó)老齡化的程度逐漸加重，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）病人的數(shù)量逐年增加，全世界范圍中約2 億人受到OVCFs 的影響[1]。OVCFs 病人在發(fā)病初期會(huì)表現(xiàn)出急性疼痛和功能障礙，降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重的病人可能殘疾，甚至死亡[2]，尤其是OVCFs 病人整個(gè)治療期間大多需要臥床治療，限制了病人的日常生活活動(dòng)能力（ADL）。OVCFs 病人經(jīng)常表現(xiàn)出以骨骼肌肉質(zhì)量和力量進(jìn)行性、全身性下降為特點(diǎn)的肌肉萎縮綜合征，降低病人的ADL，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。肌肉萎縮綜合征的出現(xiàn)多由于年齡、活動(dòng)量減少、營(yíng)養(yǎng)不良和疾病本身引起[3?4]。其中，營(yíng)養(yǎng)不良可能處于一個(gè)較為重要的位置，較多的OVCFs 病人發(fā)病后由于疼痛和軀體變形而出現(xiàn)明顯的厭食癥，隨后會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[5]。最近的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)OVCFs 病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[6]。但是，目前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)ADL 的影響尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究擬探討OVCFs 病人入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與肌肉萎縮綜合征的相關(guān)性，并進(jìn)一步明確營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與ADL 之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015 年1 月—2018 年1 月在我院就診的行椎體成形術(shù)（PVP）治療的單節(jié)段OVCFs 病人108 例。其中男37 例，女71 例；年齡65～78（72.52±5.34）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)影像學(xué)（X 線片、CT、MRI）診斷為單節(jié)段的急性O(shè)VCFs（椎體損失高度>15%且存在椎體塌陷的骨髓水腫表現(xiàn)）；②符合PVP 手術(shù)適應(yīng)證；③年齡≥65 歲；④愿意出院后1 個(gè)月來(lái)醫(yī)院進(jìn)行本研究的后續(xù)研究且配合度較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)或病歷資料不完整且隨訪丟失病人；②既往癡呆、惡性腫瘤、腦卒中、脊柱手術(shù)治療史病人；③高度脊柱退行性病變病人；④椎體爆裂性骨折病人；⑤患有嚴(yán)重慢性疾病、腎疾病及重度貧血病人。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法及工具 收集入組病人的基本資料（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病）、入院時(shí)的功能性步行能力量表（FAC）評(píng)分、入院時(shí)的臨床資料[Barthel 指數(shù)（BI 指數(shù)）、體重（kg）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、握力、小腿圍（CC）、C?反應(yīng)蛋白（CRP）、能量攝取率、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及迷你營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA?SF）評(píng)分]、住院期間的臨床資料（步態(tài)訓(xùn)練開始時(shí)間、步態(tài)訓(xùn)練開始時(shí)的FAC 評(píng)分）、出院后1 個(gè)月的臨床資料（BI 指數(shù)、體重、BMI、握力、CC、體重下降率、CC 下降率、VAS 評(píng)分、MNA?SF 評(píng)分）。握力應(yīng)用Jamar測(cè)力計(jì)，測(cè)量左右手的握力，均測(cè)量2 次，取最大值。CC 使用軟尺在仰臥位的最大凸起區(qū)域測(cè)量，膝關(guān)節(jié)彎曲90°，取左右腿測(cè)量的平均值。能量攝取率為入院后1 個(gè)星期內(nèi)的能量攝入總量除以能量消耗，采用Harris?Benedict（HB）公式計(jì)算能量消耗。采用MNA?SF 評(píng)估入院時(shí)和出院后1 個(gè)月病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，得分為1～14 分，≥12 分為營(yíng)養(yǎng)正常，8～11 分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<8 分為營(yíng)養(yǎng)不良。體重下降率（%）=（入院體重?出院后1 個(gè)月體重）/出院后1個(gè)月體重×100%。CC 下降率（%）=（入院時(shí)CC?出院后1 個(gè)月CC）/出院后1 個(gè)月CC×100%。采用BI指數(shù)評(píng)估病人的ADL，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明ADL 越好。采用VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛程度，得分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越重。FAC 評(píng)分共6 個(gè)條目，采用0～5 分計(jì)分，得分越高表明功能越差。

1.2.2 治療方法 所有病人均采用PVP 治療且在我院康復(fù)科進(jìn)行物理康復(fù)治療。入院時(shí)病人腰背部疼痛較重，理療從肌肉放松、小幅度運(yùn)動(dòng)和床邊阻力訓(xùn)練開始。如果病人的疼痛得到緩解，治療將進(jìn)一步從坐、站、ADL 和步行訓(xùn)練開始。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK?q檢驗(yàn)。采用Spearman 檢驗(yàn)法計(jì)算相關(guān)性，ADL 的影響因素采用線性回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OVCFs病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) OVCFs病人入院時(shí)MNA?SF評(píng)分顯示，營(yíng)養(yǎng)正常14 例（13.0%），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)55 例（50.9%），營(yíng)養(yǎng)不良39例（36.1%）。OVCFs病人出院后1 個(gè)月的MNA?SF 評(píng)分顯示，營(yíng)養(yǎng)正常13 例（12.0%），有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)58 例（53.7%），營(yíng)養(yǎng)不良37 例（34.3%）。OVCFs 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的單因素分析見表1，OVCFs 病人MNA?SF評(píng)分的Spearman相關(guān)性分析見表2。

表2 OVCFs 病人MNA?SF 評(píng)分的Spearman 相關(guān)性分析

2.2 入院時(shí)及出院后OVCFs 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指 標(biāo)比較（見表3）

表3 入院時(shí)及出院后OVCFs 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 入院時(shí)及出院后OVCFs 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間入院時(shí)出院后1 個(gè)月t 值P例數(shù)108 108體重（kg）49.53±6.47 46.25±7.26 3.505 0.000 BMI（kg/m2）21.35±2.41 20.41±2.52 2.802 0.001 CC（cm）29.35±2.24 28.64±2.02 2.446 0.015 MNA?SF 評(píng)分（分）8.43±2.71 8.36±2.69 0.191 0.849

2.3 影響OVCFs 病人ADL 的線性回歸分析結(jié)果（見 表4、表5）

表4 影響OVCFs 病人ADL 的單因素線性回歸分析結(jié)果

表5 影響OVCFs 病人ADL 的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

OVCFs 病人最主要的發(fā)病原因是骨質(zhì)疏松癥，尤其是老年女性病人，≥60 歲女性的OVCFs 發(fā)生率是男性的2～3 倍[7]。本研究入組病人中女性明顯多于男性。患有骨質(zhì)疏松癥的老年人群很容易因輕微創(chuàng)傷（包括跌倒）而導(dǎo)致骨折。然而，只有1/4 的脊柱骨折是由摔倒引起的，大多數(shù)是在進(jìn)行日常活動(dòng)中引起的，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生具有相關(guān)性[8]。本研究對(duì)OVCFs 病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估采用MNA?SF 評(píng)分，該評(píng)分在住院骨科病人中運(yùn)用廣泛且準(zhǔn)確度較高[9]，結(jié)果表明有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的比例較高，即使出院1 個(gè)月后也同樣存在。法國(guó)（波爾多、第戎、蒙彼利埃地區(qū)）的一項(xiàng)對(duì)9 294 名65 歲以上的社區(qū)居民長(zhǎng)達(dá)12年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的老年社區(qū)居民跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高，早期營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的管理可降低老年人發(fā)生跌倒及骨折的概率[10]。因此，對(duì)于老年人群的保健工作應(yīng)當(dāng)納入營(yíng)養(yǎng)篩查，做到早預(yù)防、早干預(yù)。本研究結(jié)果還顯示，OVCFs 病人入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與年齡、體重、BMI、握力、CC、步態(tài)訓(xùn)練開始時(shí)的FAC 評(píng)分，出院后（1 個(gè)月）的BI 指數(shù)、體重、BMI、握力、CC 有相關(guān)性。其中MNA?SF 評(píng)分中包括體重減輕、食物攝入量下降、活動(dòng)能力降低，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳會(huì)增加肌肉萎縮綜合征的發(fā)生，其中握力、CC、FAC 評(píng)分均是肌肉萎縮綜合征中骨骼肌肉質(zhì)量和力量降低的評(píng)估指標(biāo)。因此，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的病人會(huì)導(dǎo)致骨骼肌肉質(zhì)量和力量降低，進(jìn)而影響預(yù)后。OVCFs 病人出院后1 個(gè)月體重、BMI、CC 值均低于入院時(shí)，而MNA?SF評(píng)分變化幅度不大，可能由于OVCFs 病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)在康復(fù)期也處于較低狀態(tài)，或本組病人由于疼痛引起較長(zhǎng)時(shí)間臥床或開始步態(tài)訓(xùn)練的時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致體重下降及CC 下降。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與骨折術(shù)后的康復(fù)關(guān)系在一些研究中已有報(bào)道，如髖部骨折術(shù)后髖部功能[11]、骨折愈合時(shí)間[12]。研究資料顯示，有肌肉萎縮綜合征的老年社區(qū)居民中36.8%的男性和18.8%的女性在2 年的隨訪中出現(xiàn)ADL 下降[13]。本研究結(jié)果顯示，年齡、CC 下降率、MNA?SF 評(píng)分（出院后1 個(gè)月）是影響B(tài)I 指數(shù)的獨(dú)立因素，說(shuō)明OVCFs 病人出院后1 個(gè)月的ADL 主要受到年齡、CC 下降率、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。因此，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的OVCFs 病人可能通過(guò)增加肌肉萎縮綜合征的臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)一步使病人的ADL 下降。而在ADL受到影響的因素中，年齡是一個(gè)不可改變的因素，而營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、CC 下降率是可通過(guò)臨床干預(yù)來(lái)改善的因素。表明在住院及康復(fù)期間開始營(yíng)養(yǎng)管理改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌肉萎縮的重要性[14]。

本研究也存在一定局限性。首先樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，需要更多的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)；其次，部分臨床資料是靠病人或病人家屬的回憶得到的，可能使本研究結(jié)果存在一定的偏差。綜上所述，OVCFs 病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，且可能通過(guò)增加肌肉萎縮綜合征的臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)一步降低ADL，應(yīng)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。