基于醫養結合的農村養老服務質量評價
——以青島市為例

徐 倩，尹欣欣

（1.青島科技大學經濟與管理學院,山東266061；2.青島科技大學）

農村人口養老服務是重大的社會和民生問題。隨著高齡老年人比例不斷增高,農村青壯年勞動力進城務工，家庭養老功能弱化,空巢與獨居，特別是失能、失智老年人增多等特征逐漸顯現[1]。農村老年人多且沒有退休金、患病多且子女照顧不到等已成為當前農村面臨的嚴峻的現實情況[2]。為破解“農村老齡化”情境下的養老和醫療問題，2017 年國務院印發《“十三五”國家老齡化事業發展和養老體系建設規劃的通知》，明確指出完善醫養結合機制，支持養老機構開展醫療服務，并突出強調了加強農村養老服務，即醫養結合養老服務的發展成為解決農村老齡問題的重要舉措[3]。因此，推動農村醫養結合養老服務的發展，對于促進農村穩定發展、實現鄉村振興戰略、提升農民幸福感、提高農村養老服務質量具有重要的現實意義。國家醫養結合政策推行以來，政策體系、服務能力逐漸完善、提升，但仍存在一定弊端。《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》指出，當前醫療衛生與養老服務銜接、醫養結合服務質量、相關支持政策措施等方面需進一步改進，尤其是農村，因經濟較落后、醫療條件差及長期護理保險、農村醫療保險等體系制度不完善，與城市相比，醫養結合服務質量問題更為突出。因此，本研究通過對農村醫養結合養老服務質量的評價，可更有效地改進農村醫養結合養老服務質量問題，切實提高老年人滿意度，增強老年人獲得感。本研究根據農村醫養結合養老服務的特性，借助Servqual 模型，從有形性、可靠性、移情性、經濟性及實效性5 個維度建立服務質量評價指標體系，以青島市農村醫養結合為例，通過層次分析法與模糊綜合評價法，對農村醫養結合養老服務質量進行實證測評，探索目前我國農村醫養結合養老服務發展中存在的障礙，并給出相應的對策建議，促使農村養老服務與醫療服務全面、深度融合，為我國廣大農村老年人提供更高質量的醫養結合養老服務。

1 對象與方法

1.1 對象 在青島市選取農村人口較多的即墨區、萊西市、膠州市等6 個區市，采用隨機抽樣、分層抽樣和整群抽樣相結合的方法，每個區市抽取3 所農村醫養結合養老服務機構，每個機構抽取20 名入住老年人，共抽取360 人作為調查對象。納入標準：①年齡≥60歲；②具有理解、表達能力者。剔除標準：①意識、語言等功能障礙者；②不愿意配合訪談調查者。

1.2 研究方法

1.2.1 層次分析法

1.2.1.1 指標體系的構建 基于我國醫養結合養老應包括的生活照料、醫療護理、文化娛樂、精神慰藉四大服務功能，在匯總分析國內農村醫養結合養老服務相關文獻，結合國內外醫養結合先進發展經驗，參考專家評估意見，借助Servqual 模型[4]，從有形性、可靠性、移情性、經濟性以及實效性5 個維度構建農村醫養結合服務質量評價指標體系，最終包括5 個一級指標、20 個二級指標。

1.2.1.2 指標權重賦予及一致性檢驗 首先利用層次分析法[5]，由專家根據比例標度表指出各項指標的重要性程度，以一級指標為例計算，得到其判斷矩陣，通過判斷矩陣利用公式求出各指標權重，一致性檢驗λmax=5.327，CR=0.073<0.1,滿足一致性檢驗，見表1，同理可得到其他二級指標權重。以一級指標為例，權重計算過程如下：

表1 一級指標判斷矩陣及權重

表2 農村醫養結合養老服務質量評價指標體系及權重

1.2.2 模糊綜合評價法

1.2.2.1 建立因素集 準則層因素集：U=｛U1,U2,U3,U4,U5｝，其 中U 為 服 務 質 量 因 素 集 合：U1為 有 形性，U2為可靠性，U3為移情性，U4為經濟性，U5為實效性。指標層因素集：U1=｛U11,U12,U13,U14｝,其中U11為衣物清洗效果，U12為提供的飯菜質量，U13為居住環境設施條件，U14為出行便捷度。依據同樣方法建立其他準則層因素集。

1.2.2.2 建立評語集 將評價對象的評價結果作為元素建立評語集，本研究設置評語集等級數為5，具體形式為：V=｛V1,V2,V3,V4,V5｝，集合內元素分別代表非常滿意、較滿意、一般、不太滿意、不滿意。

1.2.2.3 模糊綜合評價 根據調查結果數據建立模糊評價關系矩陣，計算得出評價結果。

1.3 調查方法 根據農村醫養結合養老服務質量評價指標體系，設計調查問卷對老年人展開線上微信、線下訪談式調查，考慮到老年人文化程度低、年齡大的特點，在完成填表過程中均有專人提供幫助。服務質量評價采用Likert 5 級評分，5 分、4 分、3 分、2 分、1 分分別表示非常滿意、較滿意、一般、不太滿意、不滿意，本次調查共發放問卷360 份，回收問卷351 份，回收率為97.5%，剔除不合格問卷16 份，有效問卷335 份，有效回收率為93.1%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件統計整理調研數據，進行描述性統計及可靠性分析。通過預調查數據結果對問卷信度和效度進行檢驗，得出Cronbach′s α系數為0.879>0.8，證明調查量表具有較高的內在一致性，進行內容分析的可靠度較高，所以擬定的指標體系能較科學地評價農村醫養結合養老服務的質量。

2 結果

2.1 老年人基本情況 被訪養老機構的入住老年人中女性占60.2%，男性占39.8%；<70 歲的老年人占15.4%，70～79 歲占45.3%，≥80 歲占39.3%；輕度、中度、重度失能老年人分別占83.2%、10.5%、6.3%；入住醫養結合養老機構前，獨居占46.2%，空巢占23.4%，失獨占22.3%，其他占8.1%。

2.2 老年人服務質量評價（見表3）

表3 農村醫養結合養老服務質量評價結果

2.3 模糊綜合評價結果

2.3.1 一級模糊綜合評價 有形性指標層模糊綜合評價：根據調查結果表中數據建立模糊評價關系矩陣。

有形性的指標權重向量為：A1=(0.118,0.564,0.263,0.055)，B1=A1×R1= (0.108, 0.381, 0.319, 0.128,0.065)。同理計算得出其他準則層指標模糊綜合評價結 果 為：B2= (0.092, 0.107, 0.126, 0.529, 0.147)，B3=(0.093,0.140,0.437,0.195,0.136)，B4=(0.080,0.050,0.524,0.238,0.108)，B5=(0.216,0.171,0.383,0.175,0.055)。

2.3.2 二級模糊綜合評價 根據一級指標數據建立模糊評價關系矩陣。

一級指標的權重向量為A=(0.393,0.151,0.092,0.316,0.048)，計算得綜合評價值：B=A×R=(0.100,0.203,0.368,0.232,0.097)，各級指標模糊綜合評價結果見表4。

表4 各級指標模糊綜合評價結果

3 討論

3.1 有形性指標 本研究結果顯示，有形性指標滿意度評價結果為(0.108,0.381,0.319,0.128,0.065)，最高值為0.381，對應維度為較滿意，可得出農村老年人對生活照料服務較為滿意，對基本的生活需求衣、食、住、行方面比較滿足。生活照料在多數養老機構中是基礎服務項目，多年來一直根據老年人的需求不斷提升其照料水平，以老年人為中心的服務宗旨使得服務更加優質、全面，當前農村醫養結合服務機構多數是在原養老機構的基礎上建立，保留了原有生活照料服務標準，因此，老年人較為滿意。

3.2 可靠性指標 本研究結果顯示，可靠性指標滿意度評價結果為(0.092,0.107,0.126,0.529,0.147)，最高值為0.529，對應維度為不太滿意，說明農村老年人對醫療護理服務不太滿意。可能是因為：①農村醫護人員專業素質低，且缺乏正規培訓，專業水平達不到標準；②醫療設施、藥品、服務項目不完善，診療規程不規范[6]，基于分級診療和農村經濟落后的現狀，農村醫療設施匱乏、服務標準規范不足，導致醫養結合養老服務機構醫療水平低[7?8]。

3.3 移情性指標 本研究結果顯示，移情性指標滿意度評價結果為(0.093,0.140,0.437,0.195,0.136)，最高值為0.437，對應維度為一般，表明農村老年人對精神文娛服務滿意度一般。可能是因為：①針對老年人提供個性化服務不夠，個別老年人喜歡安靜、獨居或者注重隱私，需根據老年人性格特點提供服務；②心理輔導不足，集中表現為農村多數空巢、獨居老年人心理孤獨，缺乏慰藉，子女在外務工造成心理上的孤寂[9]。

3.4 經濟性指標 本研究結果顯示，經濟性指標滿意度評價結果為(0.080,0.050,0.524,0.238,0.108)，最高值為0.524，對應維度為一般，可見農村老年人對經濟適用性滿意度為一般。可能是因為：①政府補貼老年人費用過低，山東農村老年人補貼根據年齡標準劃分每人每個月50～100 元；②服務費用價格偏高，青島市農村醫養結合養老服務機構收費區間在1 200～2 000元，農村老年人收入微薄，購買力低，所以對費用價格不滿意；③對個人及家屬造成經濟壓力，由于老年人個人承擔能力有限，對家屬也增加了一定的經濟壓力[10]。3.5 實效性指標 本研究結果顯示，實效性指標滿意度評價結果為(0.216,0.171,0.383,0.175,0.055)，最高值為0.383，對應維度為一般，可得出農村老年人對服務價值的評價為一般。可能是因為：①享受醫療服務不夠，農村醫養結合養老服務機構對于老年人身體素質的提高沒有較大助益，可能源于機構自身醫療情況的限制；②精神慰藉不滿意，農村老年人在接受服務過程中精神上的孤寂并沒有得到緩解，原因在于機構對此項服務的重視不足。從服務價值的評價上看出老年人對服務質量不太認可，實效性不高，反映出機構管理、服務本質上的質量問題[11]。

4 對策

4.1 改善醫療設施條件，深化醫療養老融合 一是對縣、鄉兩級醫療衛生機構進行改造升級，完善農村三級醫療機構的服務標準化建設，優化醫療設施，規范診療規程，保障藥品配備，健全服務項目，確保基本設施與服務標準的匹配，此外，農村地區在新設機構時，可考慮村衛生室和幸福院、鄉鎮衛生院和敬老院臨近建設，方便整合養老和醫療資源；二是促進醫養簽約合作，基于就近便捷的原則，鼓勵農村養老機構與專業化水平較高的醫療機構簽約合作，制定醫養簽約合作服務標準，明確雙方合作的形式及所需承擔的責任和義務，全面推進醫療和養老的融合[12?13]。

4.2 加強農村醫護人才隊伍建設，推進醫療服務專業化 一是開展技能培訓，提高醫護人員專業技能水平，針對醫療服務功能的不同，分類別對專業技術人員和服務人員進行專業技能知識、安全常識培訓，增加對專業性服務項目的指導[14]；二是鼓勵引導普通高校、職業院校增設相關專業和課程，加強護理、康復等專業稀缺人才的培養，以期獲得專業性長遠發展人才[15]；三是國家對高學歷醫護專業人才實施下鄉扶持優惠政策，引導人才進農村，同時鼓勵醫療人才開展志愿服務，支援農村醫養結合養老服務事業的發展[16]。

4.3 注重老年人心理疏導，倡導情感式護理服務 一是注重老年人心理保護，服務機構應安排人員為老年人提供心理咨詢服務，對存在心理問題的老年人進一步加強疏導，給予老年人精神上的慰藉，保證老年人在生活中心情愉快，同時針對老年人性格提供個性化服務，讓老年人切實感受到自己受到重視；二是多與老年人聊天談心，尤其是空巢、喪偶老年人，心理較為脆弱，護理人員在服務時應主動、熱情、微笑，維護老年人自尊，讓老年人感受到真情，多陪伴老年人，給予老年人情感上的交流，紓解老年人病痛的折磨和心理上的孤單。

4.4 政府兜底精準扶貧，鼓勵社會力量參與 一是加大財政投入，基于鄉村振興和脫貧攻堅大發展背景下，努力提升農民經濟收入，完善各項補貼制度[17]，加強精準扶貧，保證高齡、失能、殘疾老年人享受到政策的優惠，實現貧困、特困老年人集中供養，改善農村養老服務基礎設施建設，升級優化床位；二是在政府投入支持的基礎上，可將社會福利事業的公益金用于支持開展農村醫養結合服務，同時呼吁多方社會資本積極為農村養老慈善事業做貢獻，支持農村醫養結合養老服務建設，改造提升農村醫養結合養老服務機構設施[18]。

4.5 加強服務運行監管，完善服務質量評價 一是加強政府監管，發揮政府引導作用，協同民政、衛生等相關部門合作，加大對農村醫養結合服務質量的檢查考核力度，督促養老機構提升管理水平，做好服務工作；二是加強對農村醫養結合養老服務的質量評價，建立農村養老服務第三方評估中心，明確醫養結合養老機構服務標準，從養老服務功能出發，構建科學合理的績效評價指標體系，通過對農村醫養結合養老服務機構的綜合評價，提高農村醫養結合養老服務的運行質量[19]。

5 小結

農村醫養結合養老服務整體滿意度一般，不滿意的主要因素在于醫療條件不足、醫護人員專業素質低、心理輔導欠缺、經濟費用負擔重、服務價值不高等，對策主要是提升醫療服務水平，提高醫護人員專業素質，注重老年人精神慰藉，加大財政投入，加強政府監管，旨在從農村老年人的實際需求出發，制定切實可行的醫養結合養老服務標準和方案，從根本上提升服務質量，有效緩解我國人口老齡化帶來的壓力，加速農村醫療與養老的全面融合。