加速康復外科技術在小兒腹腔鏡食道裂孔疝修補Nissen術圍手術期護理中的應用

姚海霞 周海霞 王潔

加速康復外科（enhanced recover after surgery，ERAS）是由丹麥外科醫師Kehlet在世紀末率先提出并應用于臨床［1］。ERAS是在對患者病理生理深刻理解的基礎上，在圍手術期多學科交叉多種技術融合，其核心是減輕患者的痛苦和應激反應。它包括微創外科、麻醉學、護理學、營養學及疼痛學等，是多學科診療過程中產生的一種新的高效的外科模式［2］。它是圍手術期（術前、術中、術后）處理的一種全新理念，也是目前比較推崇的一種最先進的圍手術期處理方法。成人外科開始推行近20年，而小兒外科領域也對ERAS的實施做了大量的工作。小兒ERAS技術在臨床工作中應用還不成熟，有很多問題還在探索中。護理措施的優化在圍手術期就顯得更為重要和迫切［3］。本研究旨在探討ERAS技術對術后胃腸功能恢復和患兒疼痛的影響，報道如下。

對象與方法

一、一般對象

選擇2012年1月至2019年11月，新疆維吾爾自治區人民醫院施行食管裂孔疝腹腔鏡下Nissen手術護理的患兒42例。其中男性患兒28例，女性患兒14例；年齡3～9歲，體重指數（body mass index，BMI）：平均16.2±1.4 kg/m2。均經上消化道造影明確診斷，所有病例采用腹腔鏡下食管裂孔疝Nissen術。按照護理方法不同，隨機分為ERAS護理組（14例）和傳統護理組（28例），兩組患兒性別構成，平均年齡及體重指數差異均無統計學意義。本研究經本院醫學倫理委員會批準并備案，并與患兒家屬簽署知情同意書。

二、方法

術前對兩組患兒及家屬心理疏導，充分術前準備（兩組圍手術期具體處理措施見表1）后兩組患兒均選擇氣管插管，靜脈麻醉，腹腔鏡下食管裂孔疝Nissen術，解剖食管裂孔還納疝內容物，將疝囊切除用不可吸收線縫合左右膈肌角3～4針，再將胃底包繞食管360°完成Nissen術。傳統采用傳統護理方案，ERAS組應用ERAS理念。

三、觀察指標

觀察術后腸鳴音恢復時間、肛管排氣時間、胃管拔出時間、術后進食時間、術后住院時間、術后切口并發癥發生及術后疼痛發生情況。術后疼痛評分根據FALCC評分進行評分，（0：無疼痛，1-3輕度疼痛，4-6中度疼痛，7-10重度疼痛）

四、統計學分析

采用IBM SPSS Statistics 25.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，用率表示；計量資料的比用t檢驗，用±s表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患兒術后恢復情況除了術后住院時間外其余如：腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間，胃管拔出時間以及術后進食時間均表現為ERAS組明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后對兩組患兒進行疼痛評分，可見ERAS組疼痛評分明顯低于傳統組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

ERAS護理是在傳統護理的基礎上應用ERAS理念采取多學科技術融合，對患兒優化圍手術期綜合處理；探索小兒圍手術期快速康復新的護理模式及應用價值。有效改善加強患兒疾病的處理手段盡可能的減少圍手術期風險及術后并發癥的發生。提升就醫體驗增強患兒及家屬就醫獲得感。

一、術前患兒及家屬心理疏導的重要性

針對患兒食管裂孔疝疾病的特點；給患兒及其家屬做好心理疏導工作；讓他們清楚此疾病存在的危害及所采取的治療措施及要達到的治療效果；傳統的術前準備方法以及ERAS技術應用中的注意事項。讓他們能愉快的接受ERAS技術在食管裂孔疝中的應用。爭取發揮ERAS技術的優勢以促進術后康復［4］。在宣教過程中護理工作者要始終以患兒為中心；使患兒及其家屬正確認識手術、麻醉特點，減輕恐懼焦慮心理。以積極愉快的心情應對手術治療

二、術前準備

傳統術前準備要求術前12 h禁食，術前6 h禁飲，近來多項研究結果表明，術前長時間禁飲食對患者產生很多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、脫水、低血糖等［5-6］。ERAS技術指導術前2 h口服碳水化合物清飲料，以減輕患兒上述不適癥狀。患兒在麻醉生效后放置胃管以減少患兒的恐懼和不適感。

三、術中護理

患兒在術中體溫十分重要，年齡越小的孩子我們調節室溫25℃，必要時還可以使用保溫毯或加熱器、溫水袋進行保溫至37℃，減少患兒低體溫導致的不良反應。術中補液要嚴格控制，按照公式（補液量=第一個10 kg×4 ml/kg/h＋第二個10 kg 2 ml/kg/h＋第三個10 kg以上1 ml/kg/h）。若發生意外失血情況則視血壓變化采取相應的輸液方式，調整輸液速度。補液量過多過快易導致組織水腫，心肺負荷增大，胃腸功能恢復延緩。因此嚴格控制術中輸液速度和輸液量是必須的。本研究組中，ERAS組嚴格控制術中輸液量和輸液速度；術后胃腸功能恢復時間明顯低于傳統組（P＜0.05）。

四、術后護理

1、盡早進飲食是ERAS技術的重要內容，健康個體禁食6～8 h可足以發生顯著的胰島素抵抗［7］。人體在創傷應激狀態下，胃腸道功能會直接受到打擊，粘膜屏障功能受到刺激將造成損傷，腸道細菌有可能移位導致多種并發癥的發生。最嚴重的是應激性粘膜出血和潰瘍形成。早期腸內營養有助于胃腸道血液循環，修復和保持腸道微生態和粘膜屏障，促進術后胃腸功能恢復，還可降低患者病死率及感染的發生率［8］。表2結果顯示小兒腹腔鏡食管裂孔疝Nissen術后ERAS護理組的腸功能恢復時間，肛門首次排氣時間、拔管時間、進食時間較傳統護理組顯著提前（P均=0.000）。傳統護理組患兒在術后2天以后視腸鳴音的恢復情況拔除胃管方可進食全流飲食。ERAS技術在術后麻醉完全清醒后即可進食碳水化合物清飲料刺激胃腸功能盡快恢復，進食清飲料無不適即可進食流質飲食，從而減少患兒術后輸液量，增加患兒及家屬的舒適認同感。

表2 比較兩組患兒術后恢復相關指標

表3 術后切口疼痛評價

2、患兒基本上都有好動天性，限制活動時間長會造成患兒的不適，家屬護理心理壓力增大，盡早進食減少輸液，鼓勵患兒早期活動會促進胃腸動力早期恢復，盡早拔除胃管，進食時間提前患兒的舒適感就會增加，哭鬧的概率就會降低，導致各類意外事件（如拔針出血、墜床、哭鬧導致傷口并發癥）的發生率也會減少。本研究ERAS組患兒術后第一天輸液結束后即鼓勵下床活動，術后16 h左右即拔除胃管，進飲碳水化合物清飲料，術后的2 d停止輸液，傳統組則在術后第3天才完成拔胃管進食下床活動。

3、小兒神經系統發育不完善，術后疼痛和應激反應更敏感，術后疼痛感較強烈，較成人更敏感。小兒的疼痛調節系統不如成人完善，其術后的應激反應也較術前強烈，因此小兒的術后疼痛比成人更敏感［9］。采取合適的鎮痛方法，降低患兒術后的疼痛反應，促進患兒胃腸功能恢復，督促患兒盡早適當活動，使患兒術后康復加速。良好的鎮痛可以降低患兒術后應激反應，保證患兒早期活動和進食，從而加速術后康復［10］。術后鎮痛方法對于患兒，我們常采用羅哌卡因在術后傷口周圍封閉，止痛效果明顯。傳統護理組患兒術后疼痛發生后用消炎栓塞肛或者肌肉注射非阿片類鎮痛藥如曲馬多、嗎啡類藥物我們基本上不用于患兒術后鎮痛。本研究采用Wong-Banker面部表情對患兒疼痛進行評估，ERAS組術后切口疼痛較傳統組明顯降低χ2=15.468，P=0.004。且患兒的舒適感明顯提高，哭鬧的發生明顯低。ERAS技術在腹腔鏡下食管裂孔疝Nissen術患兒中應用是安全有效的。它提升了患兒術后的舒適感減輕了痛苦，術后胃腸功能恢復加快，達到快速康復的目的。隨著小兒微創外科技術的發展和小兒專科麻醉技術的成熟，護理人員專業素養的差異會直接影響患兒術后恢復。ERAS技術離不開微創和麻醉技術的發展。ERAS技術在小兒外科領域文獻報道較少，至今還沒有出版專家共識和指南，沒有標準規范。ERAS的發展離不開微創手術的發展和麻醉技術的進步。同時圍手術期護理的好壞直接關系到患兒快速康復。ERAS技術在小兒人群中的應用缺乏相應的研究和文獻支持，目前亦無統一標準需進行規范［11］。