保乳治療復發后的乳房再造研究現狀*

綜述 審校

近年來，乳腺癌患者對術后生存質量的要求提高，使乳腺癌外科治療中的保乳比例逐漸提高。本世紀初的研究［1-2］報道，保乳局部復發率為14.3%～20.0%，隨著系統性及局部輔助治療在乳腺癌中的廣泛應用，乳腺癌局部復發率逐步降低，10年累積局部復發率<5%［3-4］。因整形理念融入乳腺腫瘤外科，使整形保乳術可切除更大的腫瘤［5-6］。研究顯示，行整形保乳術與普通保乳術患者的局部復發率、總生存期、無病生存期進行比較差異無統計學意義［7-8］。乳腺癌保乳術后的局部復發，包括同側乳房殘余腺體腫瘤復發和或同側區域淋巴結復發。保乳術后的局部復發的危險因素包括腫瘤病理分級高、切緣陽性、淋巴結轉移、年齡<50歲、未行局部放療等［1-2］。對無遠處轉移病灶患者，保乳術后同側乳房局部復發行補救性全乳切除是重要的治療方法。本文將對有放療史和乳房再造需求的復發患者，從腫瘤學安全性、手術并發癥、美學及生存質量等進行綜述。

1 補救性全乳切除同期乳房再造的腫瘤學安全性

補救性全乳切除為國際上推薦的保乳術后同側乳房局部復發患者的外科治療方法，聯合其他輔助治療，5年胸壁復發率約為10%，遠處轉移率約為20%，總生存率約為80%［9-10］。根據乳腺癌復發病灶的位置、大小，補救性乳房切除可使用保留皮膚的全乳切除（skin-sparing mastectomy，SSM），或使用保留乳頭乳暈的全乳切除（nipple-sparing mastectomy，NSM）。國際上保乳術后同側乳房復發后，行補救性全乳切除聯合即刻乳房再造的腫瘤學安全性隨訪比較少見，對補救性的NSM 及SSM 安全性的對比研究更為罕見。Lindford 等［11］對補救性SSM 聯合即刻再造患者的回顧性隊列研究發現，中位隨訪時間5.5年，局部復發率為10%。而Lee 等［12］回顧性研究顯示，補救性NSM 聯合即刻再造，平均隨訪時間3.75年，局部復發率為5.6%（表1）。上述兩項研究的復發率存在較大的差異可能與下述因素相關：1）兩項研究對保乳術后局部復發患者的納入存在明顯差異，因回顧性研究所限，患者的腫瘤學基線水平（如腫瘤的臨床分期、病理分級、分子分型等）、其他相關危險因素均無可比性；2）Lee 等［12］研究的隊列中，行輔助治療的比率更高，輔助治療的藥物和放療技術選擇更為豐富，隨訪時間也更短。

目前，國際上雖然支持補救性全乳切除聯合即刻乳房再造，但對保乳術后同側局部復發患者行即刻再造的安全性仍需謹慎對待，需設計更嚴謹，設置非即刻再造的對照組來進行研究。

2 補救性全乳切除同期乳房再造術后的并發癥和美學效果

補救性全乳切除后的即刻乳房再造可選擇自體皮瓣或是以假體為基礎的再造。行補救性全乳切除聯合即刻乳房再造的患者并不常見，其既往全乳放療史可能導致術后并發癥增多，相關并發癥的報道均為國際上發表的回顧性分析研究，且存在入組例數較少、組間患者特征不平衡、隨訪時間過短等問題。本文對補救性全乳切除聯合即刻乳房再造術后并發癥進行歸納總結（表2）［11-19］。

表1 乳腺癌保乳術后同側局部復發補救性切除聯合即刻再造的腫瘤學安全性

表2 補救性全乳切除聯合即刻再造的術后并發癥

表2 補救性全乳切除聯合即刻再造的術后并發癥（續表2）

Lee等［12］研究顯示，對比補救性NSM聯合即刻再造組和一期NSM聯合即刻再造組的術后急性并發癥（包括出血、感染、血腫、血清腫、血管危象、切口壞死）無顯著性差異，但補救性NSM聯合即刻再造組的全部乳頭壞死發生更多。Alperovich 等［16］研究發現，補救性NSM聯合即刻再造組和一期NSM聯合即刻再造組的乳頭壞死、乳房皮瓣壞死、假體取出率無顯著性差異。Khansa 等［14］對補救性全乳切除聯合即刻再造和一期全乳切除聯合即刻再造的患者進行多因素分析發現，既往全乳放療不是增加自體、假體或自體聯合假體術后并發癥的危險因素，但是補救性全乳切除聯合即刻再造組乳房皮瓣壞死率增加近1 倍。由于混雜的因素較多，循證級別較低，無法取得一致答案。但上述研究提示，行補救性NSM或SSM時，應更加注意放療史對皮瓣血供的影響，同時應考慮歐美人群與亞洲人群的乳房解剖結構的差異。對于中國人群，有必要建立NSM 皮瓣的留取厚度與腫瘤學安全和皮瓣血供之間的量化標準，在確保腫瘤治療安全性的同時，降低乳房切除皮瓣的壞死率。

假體相關乳房再造方面，van Huizum等［17］研究對比行補救性SSM聯合即刻背闊肌假體乳房再造與既往有放療史的延期背闊肌假體乳房再造，二者并發癥無顯著性差異。Cordeiro 等［15］研究對比補救性全乳切除聯合擴張器-假體兩步法乳房再造與無胸壁放療史的一期全乳切除聯合擴張器-假體兩步法乳房再造的術后并發癥，前者的早期并發癥發生率顯著升高（約達30%），主要表現在乳房皮瓣并發癥發生增多。另有研究［13，18］對比解救性全乳切除聯合擴張器-假體兩步法乳房再造與無放療的一期全乳切除聯合擴張器-假體兩步法乳房再造，均認為放療史未增加術后并發癥，但Persichetti 等［13］研究中的假體Ⅲ～Ⅳ度包膜攣縮率顯著升高（達40%）。對比補救性全乳切除聯合擴張器-假體與自體乳房再造，Man?yam等［19］報道擴張器-假體非計劃二次手術和手術失敗率更高。該研究中的多因素分析發現，擴張器-假體兩步法乳房再造是非計劃二次手術和手術失敗的危險因素，此外糖尿病、高齡也是相關危險因素。

因此，從再造術后并發癥角度分析，不同中心結果差異較大，尚需術者總結經驗，識別高風險群體。從再造術式選擇角度分析，自體再造并發癥更低，可優先考慮；若需選擇植入物再造，尤其是擴張器-假體兩步法乳房再造，更應該綜合評估患者的危險因素，慎重選擇低風險的人群，同時需要考慮術后重度包膜攣縮的不良影響。在主觀評價方面［12，14］，與無放療的一期全乳切除聯合即刻乳房再造相比，補救性全乳切除聯合即刻乳房再造的患者滿意度及美學評價無顯著性差異。

3 結語

目前，在保乳術后復發補救性全乳切除聯合即刻乳房再造領域，為數不多回顧性研究多為歐美國家，國內罕有此類研究。保乳術后復發補救性全乳切除聯合即刻乳房再造的腫瘤學是安全的，因患者有既往全乳放療史，外科醫師尤其應對胸壁皮瓣的血供引起重視，注意留取腫瘤學安全的皮瓣厚度，建議利用吲哚菁綠顯像技術，在術中評估皮瓣血運，同時結合患者自身條件，識別并發癥高發群體，選擇恰當再造術式。鑒于中國國情及患者特點，有必要總結國內患者的臨床數據及進行相關的臨床研究，為此類患者的手術及綜合治療選擇提供依據。