“助陽扶火”溫灸針刺法聯(lián)合清腸溫中方治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究*

高藝格 ，張立平 ，姚玉璞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚未完全明確的以腹瀉、黏液膿血便、腹痛、排便緊迫感及里急后重感為主要表現(xiàn)的直腸及結(jié)腸慢性彌漫性炎癥性疾病，病變多可累及至直腸并以對稱、環(huán)周及連續(xù)性方式向近端延伸，累及部分或全結(jié)腸，病變主要限于黏膜與黏膜下層[1]。其治愈難度大，且易復(fù)發(fā)，具有腫瘤病變風(fēng)險(xiǎn)，世界衛(wèi)生組織將其列為現(xiàn)代難治病之一[2]。近年來，中國潰瘍性結(jié)腸炎患病人數(shù)也在逐年上升[3]，這與生活水平的不斷提高、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣和環(huán)境的變化，以及潰瘍性結(jié)腸炎的宣傳普及和診治水平的提高、腸鏡的密切普及相關(guān)。中醫(yī)有著治療潰瘍性結(jié)腸炎的悠久歷史，其方法多樣，中藥內(nèi)服與外治相結(jié)合對潰瘍性結(jié)腸炎的治療有著一定優(yōu)勢[4]。

從中醫(yī)病因病機(jī)方面考慮，李軍祥教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎多由寒熱之邪交互錯(cuò)雜，濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸道，氣血相互搏結(jié)，血敗肉腐生瘡所致，經(jīng)過多年臨床摸索，自擬清腸溫中方治療潰瘍性結(jié)腸炎，前期進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其對84、56例輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者治療的總有效率分別為93.48%[5]、91.3%[6]。針灸作為中醫(yī)學(xué)的特色療法，輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎效果顯著[7]，針刺對經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行刺激，發(fā)揮其調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)的作用，來達(dá)到治療效果[8]。艾灸主要依靠艾條燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)刺激經(jīng)絡(luò)穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)作用實(shí)現(xiàn)調(diào)和氣血、澀腸止瀉、溫陽益腎的作用，從而增強(qiáng)人體的自身免疫[9]，針刺、艾灸療法，已在潰瘍性結(jié)腸炎的診治過程中得到廣泛應(yīng)用。本課題組采用隨機(jī)、對照研究方法，探究“助陽扶火”溫灸針刺法聯(lián)合清腸溫中方治療潰瘍性結(jié)腸炎的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年10月—2019年2月期間就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科的潰瘍性結(jié)腸炎患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針?biāo)幗M（30例）和中藥組（30例），針?biāo)幗M因?qū)嵤┻^程中患者對針刺配合欠佳脫落8例，中藥組無病例脫落。最終納入病例：針?biāo)幗M22例，其中男11例，女 11例，平均年齡（37.32±14.58）歲，病程在1年以下者5例，病程在1年以上但不足5年者10例，病程在5年以上但不足10年者5例，病程在10年以上者2例。中藥組納入病例30例，男17例，女 13例，平均年齡（39.27±14.67）歲，病程在 1年以下者9例，病程在1年以上但不足5年者13例，病程在5年以上但不足10年者6例，病程在10年以上者2例。兩組相比基線穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018年·北京）》[10]，符合輕中度潰瘍性結(jié)腸炎標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[11]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]，辨證為寒熱錯(cuò)雜、濕熱瘀阻：主癥：1）腹瀉及黏液膿血便。2）腹痛（冷痛）。3）里急后重感。次癥：1）口干口苦。2）肛門灼熱。3）小便短赤。舌脈：舌苔色黃質(zhì)厚膩，脈滑或濡伴數(shù)。具備主癥：2項(xiàng)（第1、2項(xiàng)必備）加次癥1項(xiàng)，參考舌脈即可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動期，初發(fā)或復(fù)發(fā)患者均可。2）參考改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[10]，病情為輕度或中度潰瘍性結(jié)腸炎。3）中醫(yī)辨證為寒熱錯(cuò)雜，濕熱瘀阻。4）年齡在18～70歲之間。5）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴隨腸道局部狹窄、梗阻、穿孔以及中毒性巨結(jié)腸、結(jié)腸癌等嚴(yán)重并發(fā)癥者。2）備孕、妊娠及哺乳期婦女。3）過敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^敏者。4）合并基礎(chǔ)疾病較多且嚴(yán)重或精神病患者。5）病情嚴(yán)重需要緊急治療者。6）在接受中藥清腸溫中方治療或溫灸針刺治療外，同時(shí)進(jìn)行了其他本病治療方案。7）過去3個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床項(xiàng)目。

1.4 治療方法 中藥組：給予清腸溫中方配方顆粒（組成：黃連 6 g，炮姜 10 g，苦參 15 g，青黛 6 g，三七6 g，木香 6 g，地榆炭 30 g，炙甘草 6 g，購自北京康仁堂藥業(yè)有限公司）早晚各1次，1包/次，連續(xù)服用14 d。

針?biāo)幗M：中藥與清腸溫中方組相同，同時(shí)予溫灸針刺治療，穴位：關(guān)元、氣海、水分、中脘、天樞（雙側(cè)）、大橫（雙側(cè)）、八髎。針刺以上穴位，得氣后并放上灸盒，腹側(cè)灸盒以肚臍為中心放置，與軀體長軸呈水平和垂直方向各灸10 min，背側(cè)灸盒置于骶骨，灸盒范圍可覆蓋上述所有穴位，留針及艾灸時(shí)間均為腹側(cè)20 min、背側(cè)15 min，每日1次，共14 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 單項(xiàng)癥狀療效評定 按照參考文獻(xiàn)[13]標(biāo)準(zhǔn)。單項(xiàng)癥狀評定采用計(jì)分法：1）腹瀉：無癥狀為0分，每日＜4次為2分，4次≤排便次數(shù)＜6次為4分，≥6次為6分。2）黏液膿血便：無癥狀、少量、中等量、全部黏液膿血便分別對應(yīng) 0、2、4、6分。3）腹痛（冷痛）：無癥狀計(jì)0分，隱痛偶發(fā)計(jì)2分，疼痛較為劇烈可忍受、每日發(fā)作計(jì)4分，疼痛明顯難以忍受、反復(fù)發(fā)作計(jì)6分。總分為0～6分為輕級，7～12分為中級，13～18分為重級。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：1）痊愈：治療后癥狀消失。2）好轉(zhuǎn)：治療后癥狀分級下降達(dá)1～2級。3）無效：治療后癥狀無改變甚至加重。

1.5.2 中醫(yī)癥狀積分及證候療效評定 按照參考文獻(xiàn)[12]標(biāo)準(zhǔn)，對主癥和次癥的療效評定采用計(jì)分法，主、次癥按癥狀輕重分為 4 級（0、1、2、3），對應(yīng)積分分別為 0、2、4、6 分和 0、1、2、3 分。療程結(jié)束后對每個(gè)癥狀及總體癥狀進(jìn)行療效評定。臨床痊愈：癥狀基本消失或治療后癥狀積分較前減少≥95%；顯效：與治療前相比，治療后癥狀積分減少≥70%且＜95%；有效：與治療前相比，治療后癥狀積分減少≥30%且＜70%；無效：治療后癥狀積分較治療前減少＜30%。證候療效的總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5.3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按照參考文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)，采用改良Mayo評分評估潰瘍性結(jié)腸炎活動度。評分相較于基線水平下降達(dá)≥30%或≥3分，且便血癥狀評分降幅≥1分或評分為0或1分定義為有效。

1.5.4 生活質(zhì)量評定 采用炎癥性腸病生活質(zhì)量量表（IBDQ量表），其中包括32個(gè)定性和半定量的問題，涉及腸道癥狀（10個(gè)問題）、全身癥狀（5個(gè)問題）、情感能力（12個(gè)問題）、社會能力（5個(gè)問題），每個(gè)問題均按程度分為7個(gè)等級，以1～7分計(jì)算，總分在32～224之間，生存質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。

1.5.5 安全性指標(biāo) 入組患者治療前后均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心電圖檢查，以評估安全性。

1.5.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 釆用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]描述，等級資料采用例數(shù)描述，釆用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后單項(xiàng)癥狀評分比較 兩組患者治療前腹瀉、腹痛及黏液膿血便癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者癥狀評分均較治療前降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腹瀉、腹痛及黏液膿血便癥狀評分比較[M（P25，P75）] 分

2.2 兩組患者治療后單項(xiàng)癥狀療效比較 治療后針?biāo)幗M：腹瀉癥狀無效1例，總有效率95.5%；腹痛癥狀無效7例，總有效率68.2%；黏液膿血便癥狀無效3例，總有效率86.4%。治療后中藥組：腹瀉癥狀無效3例，總有效率90%；腹痛癥狀無效10例，總有效率66.7%；黏液膿血便癥狀無效5例，總有效率83.3%。兩組患者治療后單項(xiàng)癥狀（腹瀉、腹痛、黏液膿血便）療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組中醫(yī)癥狀積分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[M（P25，P75）] 分

2.4 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較 治療后針?biāo)幗M總有效率為90.9%，其中痊愈6例、顯效3例、有效11例、無效2例；中藥組總有效率86.7%，其中痊愈5例、顯效6例、有效15例、無效4例。兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組患者治療前后IBDQ量表積分比較 治療前兩組患者IBDQ量表各項(xiàng)積分及總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者各項(xiàng)積分及總積分較治療前升高（P＜0.05）。治療后兩組患者生存質(zhì)量各項(xiàng)積分及總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.6 兩組患者治療前后改良Mayo評分比較 兩組患者治療前Mayo評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者改良Mayo評分各項(xiàng)積分均較治療前降低（P＜0.05）。見表4。

2.7 兩組患者治療后改良Mayo評分療效比較 治療后針?biāo)幗M總有效率86.4%，其中有效19例、無效3例，中藥組總有效率86.7%，其中有效26例、無效4例。治療后兩組患者改良Mayo評分療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后IBDQ量表積分比較[M（P25，P75）] 分

2.8 兩組患者治療前后安全性檢查情況 兩組患者治療前行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、CRP、心電圖檢查均未見異常，治療期間兩組患者均無不良事件發(fā)生，治療后兩組患者以上檢查結(jié)果均未見異常。

3 討論

迄今為止，潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其主要與遺傳、感染、環(huán)境因素、免疫調(diào)節(jié)、腸道黏膜屏障損害等因素有關(guān)[14]。本病的自然病程特點(diǎn)是反復(fù)的復(fù)發(fā)與緩解交替，其治療的基本方案主要包括氨基水楊酸類、激素、免疫抑制劑和生物學(xué)制劑，存在耐受性低、不良反應(yīng)明顯、復(fù)發(fā)率高、價(jià)格昂貴等問題。

中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎有著悠久的歷史，古代醫(yī)家雖對潰瘍性結(jié)腸炎無確切稱謂，但其證治已述于相關(guān)病證之中，如“腸澼”“腸風(fēng)”“便血”“赤沃”“飧瀉”“下利”“痢疾”等。對其病因病機(jī)的認(rèn)識也是源遠(yuǎn)流長，《時(shí)病論·熱痢》記載：“熱痢者，起于夏秋之交，熱郁濕蒸，內(nèi)于脾胃，脾不健運(yùn)，胃不消導(dǎo)，熱挾濕食，醞釀中州，而成滯下矣。”認(rèn)為濕熱是本病產(chǎn)生的重要因素。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉。”《素問·調(diào)經(jīng)論》言：“志有余則腹脹飧瀉。”提出情志因素亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生。《素問·藏氣法時(shí)論》有云：“脾病者……虛則腹?jié)M，腸鳴飧瀉。”《諸病源候論·痢病諸候》記載：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客于腸間，腸虛則瀉。”可見臟腑虛損是本病的基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)家也提出了自己的觀點(diǎn)，史濟(jì)招教授重視中西醫(yī)相結(jié)合，認(rèn)為此病腸鏡下所見的黏膜水腫是濕聚水生的一種病理過程，而其產(chǎn)生則是由脾虛運(yùn)化失司導(dǎo)致[15]。而腸黏膜充血?jiǎng)t是血不循經(jīng)發(fā)于腸道的表現(xiàn)，追其根本為脾虛不能統(tǒng)血所致；脾虛血不化生，久之可造成貧血，也是本病常見的兼癥；再者，患者腸黏膜潰瘍面的修復(fù)，也與脾主肌肉相關(guān)，脾氣充足，托腐生肌，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)，故認(rèn)為脾虛為潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病的關(guān)鍵。張聲生教授根據(jù)“久痢及腎傷陽，久病濕熱成瘀”病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的重要病理基礎(chǔ)為“脾腎陽虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)”，并且提出了健脾溫腎、清熱除濕化瘀的灌腸方法[16]。

李軍祥教授認(rèn)為本病性質(zhì)為虛實(shí)夾雜，脾腎陽虛，腸道濕熱，寒熱錯(cuò)雜、濕熱瘀阻，氣血搏結(jié)于腸道乃成此病，經(jīng)過多年的臨床探索，創(chuàng)立清腸溫中方[2]，取得了良好的臨床效果。該方主要由黃連、炮姜、青黛、苦參、三七、木香、地榆炭、炙甘草組成。方中黃連與炮姜一溫一寒，共為君藥，清腸兼溫脾，平調(diào)寒熱，止瀉止血；青黛、苦參、三七，共為臣藥，清熱燥濕，化瘀止血；木香、地榆為佐，行氣導(dǎo)滯，涼血止血；甘草甘、平，緩急止痛，調(diào)和諸藥；諸藥并行，共奏清腸溫中、活血化瘀、燥濕止瀉之效。

針灸治療較中藥有著更為久遠(yuǎn)的歷史，現(xiàn)代研究對針灸治療潰瘍性結(jié)腸炎的報(bào)導(dǎo)也愈加多見，本臨床觀察中所選取的穴位：關(guān)元、氣海、水分、中脘、天樞、大橫、八髎，從解剖位置方面看，分別位于腹部和骶骨處，腹部腧穴所處位置幾乎以臍為中心呈中心對稱，剛好與腸道位置契合，骶骨處的八髎穴又近肛門、直腸，在位置分布方面，以上穴位近乎覆蓋了整個(gè)腸道。從經(jīng)絡(luò)分布方面看，中脘、水分、氣海、關(guān)元均屬任脈，虛邪賊風(fēng)侵于五臟，久為腸澼，五臟屬腹屬陰，任脈循于腹，統(tǒng)任一身之陰，選用任脈穴位，益補(bǔ)五臟，從陰引陽，從陰陽方面調(diào)整人體整體功能；天樞屬足陽明胃經(jīng)，胃屬陽，主降，陽氣不足、氣降太過，造成腹瀉，選用胃經(jīng)之穴，可調(diào)節(jié)胃氣，振奮陽氣，胃氣和、陽氣升則泄瀉止；大橫屬足太陰脾經(jīng)，脾屬陰土，喜燥惡濕，與腹瀉關(guān)系密切；八髎屬足太陽膀胱經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)主表，為臟腑經(jīng)氣輸注于表的經(jīng)脈，又“善用針者，從陽引陰”，選用膀胱經(jīng)穴位可由表治里。從穴位方面看，中脘為胃之募穴，天樞為大腸之募穴，募穴是人體臟腑之氣所匯聚，針刺此兩穴，可調(diào)整腸胃之氣，使運(yùn)化和傳導(dǎo)功能恢復(fù)正常，《勝玉歌》言：“腸鳴時(shí)大便泄瀉，臍旁兩寸灸天樞。”《針灸聚英》云：“針一寸二分，灸七壯……胃虛而致太陰無所稟者，于足陽明募穴中道引之。”加以艾灸，又溫振陽氣，增益胃腸正氣。任脈的關(guān)元、氣海兩穴為強(qiáng)壯穴，《太平圣惠方》引岐伯云：“但是積冷虛乏病，皆宜灸之（關(guān)元）。”《普濟(jì)方》云：“治臟器虛憊，真氣不足，一切氣疾，不瘥皆灸之（氣海）。”《勝玉歌》記載：“諸般氣證從何治，氣海針之灸亦宜。”對此兩穴實(shí)施針灸，可培腎固本、補(bǔ)氣回陽，通暢氣機(jī)、清熱利濕，寒熱平調(diào)、清補(bǔ)兼顧。水分亦為任脈之穴，有通調(diào)水道、理氣止痛之效，并可利小便而實(shí)大便，達(dá)到止瀉的效果。大橫屬脾經(jīng)，有溫經(jīng)通絡(luò)之效，合以艾灸溫補(bǔ)脾陽。八髎穴位于足太陽膀胱經(jīng)，可清利濕熱、調(diào)氣行血化瘀，膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里，又可強(qiáng)腰壯腎、調(diào)補(bǔ)沖任，《普濟(jì)方》載：“次髎治大便不解；中髎治腹脹滿、瀉利……飧泄；下髎治腸鳴、腸澼……赤白瀝、大便膿血。”并且從解剖學(xué)角度看，由骶2～4神經(jīng)前支分化而成的盆內(nèi)臟神經(jīng)，可支配直腸，再加以艾灸助陽扶火、溫腎益脾，并行調(diào)經(jīng)理氣、行血散瘀功效。

本課題組前期已采用隨機(jī)、對照、雙盲、雙模擬研究方法，對61例輕中度潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行臨床觀察[17]，清腸溫中方組總有效率為86.2%，美沙拉嗪組總有效率為84.4%，證實(shí)了清腸溫中方對輕中度潰瘍性結(jié)腸炎治療的有效性，但鑒于服用時(shí)中藥的液體性狀及氣味的刺激性，讓部分患者難以堅(jiān)持。聯(lián)合溫灸針刺治療，結(jié)果顯示，溫灸針刺聯(lián)合清腸溫中方治療在改善潰瘍性結(jié)腸炎患者的臨床癥狀以及降低疾病活動度方面有著明顯效果，并且可以提高患者的生存質(zhì)量，與單用中藥組相比雖然在總有效率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對患者全身癥狀的改善有明顯優(yōu)勢，如乏力、畏寒、納差、惡心嘔吐等不適，這針灸對潰瘍性結(jié)腸炎的治療提供了新的方向，也為患者提供了更多治療的選擇。同時(shí)，本研究樣本量較小，研究時(shí)間較短，今后需加大樣本量，并可加設(shè)溫灸針刺組，以進(jìn)一步明確溫灸針刺對潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用，并進(jìn)行隨訪，以探究加用溫灸針刺對本病復(fù)發(fā)的影響，以更好地服務(wù)臨床，為患者提供更多、更有效的治療方法。