四肢農(nóng)機(jī)械傷術(shù)后感染細(xì)菌及藥敏結(jié)果分析

翟 宏,潘黎明,宣昭鵬,竇義臣*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院1.檢驗(yàn)科；2.手足外科，吉林 長春130021)

隨著農(nóng)業(yè)機(jī)械化的推廣及廣泛應(yīng)用，大大的減輕了勞動力，提高了工作效率。同時(shí)，由于農(nóng)機(jī)械故障及操作不當(dāng)所致意外傷發(fā)生頻率增加。農(nóng)機(jī)械傷多為嚴(yán)重碾絞傷，軟組織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)口伴隨著泥土、農(nóng)作物碎屑及機(jī)油等，污染嚴(yán)重，極易發(fā)生感染[1]。術(shù)后一旦發(fā)生感染，不但使治療周期延長、費(fèi)用增高，導(dǎo)致預(yù)后不良，而且增加致殘風(fēng)險(xiǎn)。早期給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療是醫(yī)生控制感染的重要手段之一，在沒有獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前不恰當(dāng)?shù)倪x擇抗菌藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株形成[2]，嚴(yán)重影響患者治療。目前針對農(nóng)機(jī)械傷感染的細(xì)菌分布特征及如何經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物的研究較少，按照常規(guī)創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物很難預(yù)防和控制感染。因此，本研究通過分析我院收治的四肢農(nóng)機(jī)械傷術(shù)后感染患者的細(xì)菌分布特征及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，旨在為臨床經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防和控制感染應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月-2019年12月因四肢農(nóng)機(jī)械傷收治吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科的患者為研究對象。參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[3]，病例納入：術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱≥38℃、傷口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物癥狀及實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)陽性。病例排除：創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)陰性的感染患者。

1.2 方法

1.2.1細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 嚴(yán)格按照無菌標(biāo)準(zhǔn)采集傷口分泌物，即刻送檢。選取首次分離的菌株，同一患者不同部位分離的同一種菌株，只入選第一株。細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》推薦的程序進(jìn)行，采用法國生物梅里埃公司VITEK-32全自動微生物分析系統(tǒng)對菌種進(jìn)行鑒定。

1.2.2藥敏試驗(yàn) 應(yīng)用VITEK-32配套藥敏板卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)的抗菌藥物試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判讀，采用頭孢西丁紙片法檢測耐甲氧西林菌株。質(zhì)控菌株包括：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

2018年9月-2019年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科收治的四肢農(nóng)機(jī)械傷術(shù)后感染患者88例，其中男性68例(77.27%)，女性20例(22.73%)，平均年齡為(40.69±11.36)歲，最大年齡65歲，最小年齡6歲。

2.2 細(xì)菌分布

88例感染標(biāo)本共分離出細(xì)菌15種137株，單菌株感染53例(60.22%,53/88)，混合感染35例(39.78%,35/88)；革蘭陽性細(xì)菌19株(13.87%,19/137)，葡萄球菌15株(10.95%,15/137)為主；革蘭陰性細(xì)菌117株(85.40%,117/137)，粘質(zhì)沙雷菌29株(21.17%,29/137)占首位；真菌1株(0.73%,1/137)，見表1。

表1 四肢農(nóng)機(jī)械傷術(shù)后感染細(xì)菌分布及構(gòu)成比(%)

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1革蘭陽性細(xì)菌 產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌檢出率為100%(7/7),耐甲氧西林金黃色葡菌(MRSA)檢出率28.57%(2/7)；產(chǎn)青霉素酶凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌和緩慢葡萄球菌)檢出率為75.00%(6/8)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率75.00%(6/8)；糞腸球菌青霉素敏感率為100%(4/4)。革蘭陽性細(xì)菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素未檢出耐藥，敏感率達(dá)100%；其次，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感率高，而對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類敏感率低，耐藥率高。具體藥敏情況，見表2。

表2 革蘭陽性細(xì)菌對抗菌藥物的敏感率(%)

2.3.2腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌對克林霉素、達(dá)托霉素、糖肽類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等存在天然耐藥。另外，粘質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌對非耐酶青霉素類、一代、二代頭孢菌素類、頭霉素類及氨芐西林/舒巴坦天然耐藥；產(chǎn)酸克雷伯菌和肺炎克雷伯菌對非耐酶青霉素類天然耐藥。檢出的腸桿菌科細(xì)菌對四代頭孢菌素類、美羅培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦未檢出耐藥，敏感率達(dá)100%；其次，對三代頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基糖苷類敏感率高；檢出的大部分細(xì)菌對非耐酶青霉素類、一代、二代頭孢菌素類、頭霉素類及氨芐西林/舒巴坦存在天然耐藥，敏感率低。具體藥敏情況，見表3。

表3 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的敏感率(%)

2.3.3非發(fā)酵革蘭陰性細(xì)菌 非發(fā)酵革蘭陰性細(xì)菌對青霉素、一代、二代頭孢菌素、頭霉素類、克林霉素、達(dá)托霉素、夫西地酸、糖肽類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等存在天然耐藥。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢他啶、四代頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感率為100%；嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥廣泛，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感率達(dá)100%。未檢出多重耐藥非發(fā)酵革蘭陰性細(xì)菌，檢出的非發(fā)酵革蘭陰性細(xì)菌對喹諾酮類敏感率最高。具體藥敏情況，見表4。

表4 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

目前，在《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》中指出，針對創(chuàng)傷創(chuàng)面及骨、關(guān)節(jié)感染最常見的是金黃色葡萄球菌，建議選取青霉素類、一代、二代頭孢菌素作為預(yù)防性用藥。但是，已有研究發(fā)現(xiàn)[1,4-6]農(nóng)機(jī)械傷感染的細(xì)菌與常見創(chuàng)傷創(chuàng)面及骨、關(guān)節(jié)感染細(xì)菌有所不同，常以革蘭陰性細(xì)菌感染為主。本研究中革蘭陰性細(xì)菌感染占85.40%，進(jìn)一步證實(shí)此類感染以革蘭陰性細(xì)菌為主，所以在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)加以注意。

本研究革蘭陰性細(xì)菌中，粘質(zhì)沙雷菌29株(29/137，21.17%)為首位；其次是陰溝腸桿菌18株(18/137，13.14%)。與農(nóng)用器械四肢外感染[1]及玉米剝皮機(jī)所致開放性外傷感染[8]最常見的革蘭陰性細(xì)菌為粘質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌結(jié)果一致，而與目前針對農(nóng)機(jī)械致外傷感染檢出最常見菌株分別為銅綠假單胞菌[4、5]、洋蔥伯克霍爾德氏菌[6]結(jié)果不同，但感染最常見的菌株均為革蘭陰性細(xì)菌結(jié)果相符。藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性細(xì)菌以野生菌為主，天然耐藥多見，獲得性耐藥少見，與張鵬[4]、章雪松[6]研究農(nóng)機(jī)械傷感染的革蘭陰性細(xì)菌以自然界野生菌為主，未檢出多重耐藥菌的結(jié)果相符。分離出的大部分革蘭陰性細(xì)菌對非耐酶青霉素類、一代、二代頭孢菌素類、頭霉素類、克林霉素、達(dá)托霉素、夫西地酸、糖肽類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等存在天然耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類、三代、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦抗菌藥敏感率高。

革蘭陽性細(xì)菌感染以葡萄球菌為主10.95%(15/137)，藥敏結(jié)果與2017年衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)數(shù)據(jù)結(jié)果基本一致[7]:MRSA與MRCNS檢出率分別為35.30%、80.30%；MSCNS與糞腸球菌對青霉素敏感率分別為28.70%、96.10%；而細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示MSSA青霉素敏感率10.10%高于本研究MSSA青霉素100.00%耐藥，可能與本研究革蘭陽性細(xì)菌例數(shù)少有關(guān)。本研究革蘭陽性細(xì)菌對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類敏感率低，耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌檢出率較高，頭孢菌素類對耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌抗菌作用差，所以不宜選用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢菌素類藥物治療農(nóng)機(jī)械絞傷革蘭陽性細(xì)菌感染。此類外傷感染的革蘭陽性細(xì)菌對氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物敏感率高，對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感率可達(dá)100%。因此，對于懷疑革蘭陽性細(xì)菌感染的患者可以應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類經(jīng)驗(yàn)性用藥，對于感染嚴(yán)重的患者可以應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素控制感染。

農(nóng)機(jī)械傷感染細(xì)菌種類繁多，革蘭陰性細(xì)菌與革蘭陽性細(xì)菌均對氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物具有較高的敏感性。氨基糖苷類對需氧革蘭陰性桿菌如腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形菌和銅綠假單胞菌以及葡萄球菌(包括耐青霉素與耐甲氧西林菌株)具有良好的抗菌作用[11]。然而氨基糖苷類藥物具有耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯，因此用藥期間應(yīng)監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥，但已有研究證明合理的給藥劑量可以降低藥物的毒性，還可以避免細(xì)菌的耐藥性的發(fā)生[9]。喹諾酮類抗菌藥物是臨床廣譜、高效抗菌藥物，但對幼兒軟骨發(fā)育產(chǎn)生不利影響，對哺乳婦女、孕婦、幼兒喹諾酮類應(yīng)謹(jǐn)慎使用[10]。

綜上所述，可以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物預(yù)防和控制農(nóng)機(jī)械傷感染，并及時(shí)對傷口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，最終應(yīng)根據(jù)獲得的試驗(yàn)結(jié)果選取最合理的抗菌藥物。由于本研究樣本納入例數(shù)偏少，地域單一，結(jié)果可能存在偏差，因此應(yīng)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。