嗓音評估在甲狀腺圍手術期中的新應用：聲音質量評估及影響因素探究

姜金汐,辛精衛,梁 楠,孫 輝

(吉林大學中日聯誼醫院甲狀腺外科；吉林省外科轉化醫學重點實驗室；吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室,吉林 長春130033)

嗓音醫學起源于歐洲，很早就有嗓音、言語疾病的研究記載[1]，但發展緩慢，后來Garcia在1855年發明了間接喉鏡、喉科學誕生以及1860年Broca發現了語言中樞，這為系統地研究語言和嗓音醫學奠定了科學基礎。目前，嗓音評估主要應用于耳鼻喉領域，可以診斷喉部疾病，如：喉癌，喉頭水腫，聲帶息肉，聲帶白斑，聲帶麻痹等。除此之外還可以治療各類發聲障礙、聲帶疾病和吞咽困難。

在甲狀腺圍手術期，喉返神經(RLN)損傷會導致所支配的聲帶運動障礙，目前臨床上主要通過喉鏡觀察聲帶運動，進而間接判斷RLN功能狀態[2]。RLN損傷所致的聲音嘶啞是甲狀腺圍手術期的主要并發癥之一[3]，臨床工作者們越來越重視甲狀腺圍手術期的聲音質量及聲音改變的原因。而僅通過喉鏡觀察聲帶運動已經無法滿足這些要求，因此近幾年嗓音評估逐步應用于甲狀腺圍手術期。本文主要綜述嗓音評估在甲狀腺圍手術期中的應用進展，旨在探討各評估方法在不同診療情況下對聲音質量的診斷價值，并期望進一步發現嗓音評估與喉鏡檢查聯合應用對臨床的指導意義。

1 嗓音評估的主要方法

嗓音評估是指通過主觀或客觀方法檢測聲音質量，進一步分析聲音質量的影響因素和評價治療效果。嗓音評估不僅能夠區分正常嗓音和病理性嗓音，亦可判斷藝術嗓音的特點。實際應用中，常將主觀和客觀評估結合，從醫、患主觀認知和客觀指標等多角度分析，以提高診斷的準確性。

1.1 嗓音主觀評估

嗓音的主觀評估包括患者的自我評估和臨床醫生對患者聲音質量的主觀聽感知評估，前者能反映患者自己感知的聲音嘶啞程度及對其生活質量的影響，后者主要通過不同的指標反映臨床醫生對患者聲音質量的主觀感知。目前患者自我評估聲音質量最通用的且最易評分的工具是語音障礙指數(Voice Handicap Index,VHI)，它的總體目標是量化患者對聲音嘶啞的感知，現已有多個國家包括中國在內證實VHI-10可代替VHI-30作為量化聲音嘶啞的工具[4-7]。目前在臨床醫生聽感知評估應用最為廣泛的工具是GRBAS量表[8]，它是由日本言語矯正與語音學會提出的聲音質量評估工具，臨床醫生主要從總嘶啞度(grade,G)、粗糙(roughness ,R)、氣息(breathiness ,B)、無力(asthenicity ,A)、緊張(strain ,S)五個方面對患者聲音質量進行聽感知評估。另一個臨床醫生常用于聽感知評估的工具是聲音聽覺感知評估共識CAPE-V(Consensus Auditory Perceptual Evaluation of Voice)[9]，它是在2002年由美國演講語言聽力協會制定的，用于標準化地評估和記錄聲音質量的工具。Karnell[10]在2007年發表了一份初步報告稱CAPE-V與GRBAS同樣具有較高的可靠性。目前，以上3種方法應用較為廣泛。

1.2 嗓音客觀評估

客觀評估是指應用多種設備，如帶有聲卡的計算機、音箱、麥克風等，對聲音不同要素進行收集、記錄、檢測和分析，通過計算機的數字信號處理技術對聲學信號的特征進行量化和精確分析，醫生通過分析結果進行聲音質量的診斷?？陀^評估的方法有聲學分析、空氣動力學分析、發聲障礙嚴重程度指數(dysphonia severity index,DSI)、電聲門圖、非線性動力學分析和倒譜分析等(表1)。

表1 嗓音客觀評估指標

2 嗓音評估在甲狀腺圍手術期中的應用

2.1 嗓音評估在開放式甲狀腺切除術后的應用

作為一種新興的聲音質量診斷方法，嗓音評估在甲狀腺圍手術期的應用價值引起學者廣泛關注。與經典的喉鏡檢查相比較，嗓音評估可以準確量化開放式甲狀腺切除術圍手術期的聲音質量變化程度和恢復情況。Kevin等[11]做了一項基于人群的橫斷面調查，共納入2325名術前無神經損傷的分化型甲狀腺癌患者，通過VHI-10和喉鏡檢查評估術后的聲音嘶啞發生率和嚴重程度，結果表明術后有12.7%的患者VHI-10得分異常，4.7%的患者通過喉鏡檢查確診為聲帶麻痹，其中確診為聲帶運動損傷(VFMI)的患者更有可能出現VHI-10評分異常，相反，VHI-10評分異常的患者中只有21.9%通過喉鏡檢查診斷為VFMI；至于恢復情況，25.8%的患者術后聲音嘶啞持續超過3個月，確診為VFMI的患者出現持續性聲音嘶啞的可能性更大，以上結果表明VHI-10檢測聲音嘶啞的發生率會更高，所以除了關注喉鏡檢查結果以外，臨床醫生要增強對嗓音評估診斷聲音嘶啞的認識。為了確定是否有更舒適，更簡便的主觀或客觀嗓音評估方法可以補充或者替代喉鏡檢查，Joaquin等[12]針對性地比較了嗓音評估和喉鏡檢查，他們分別對64名患者進行術前、術后7天和30天的跟蹤評估，對比了計算機聲學語音分析(CAVA)，GRBAS量表和纖維喉鏡的結果，證實了CAVA和GRBAS對診斷聲帶麻痹的有效性和可靠性(相對于喉鏡)。其中，主觀評估的敏感性在術后一周和一個月時都是100% (5/5，3/3)；特異性在術后一周和術后一個月時分別為61% (36/59)和72% (44/61)。而對客觀評估而言，當≥3個聲學指標發生變化時，術后一周和術后一個月的敏感性分別為40% (2/5)和67% (2/3)；特異性在術后一周和術后一個月時分別為98% (58/59)和 98% (60/61)。由此可見，在甲狀腺開放手術后，當GRBAS量表或CAVA的多個參數發生改變時，可以合理考慮出現聲帶麻痹；而喉鏡檢查可以僅在CAVA和主觀評估異常時再進行。

為了更全面地分析患者的聲音質量，臨床上常將嗓音評估中的主觀和客觀評估方法聯合應用。Beatriz等[13]分析了甲狀腺術后聲音改變情況和不同聲帶損傷程度的患者聲音恢復情況，在術后一個月時共有86.6%的患者聲音正常，而其余患者則表現出聲帶局部或完全麻痹，在所有分析的嗓音評估指標中，只有MPT和VHI-10在聲帶運動損傷組(輕癱/麻痹)和正常組之間具有統計學差異；為了觀察聲音恢復情況，有VFMI的患者隨訪至聲音恢復或者至術后1年，期間大部分聲音都會恢復正常。與Beatriz研究結果不同，Lang等[14]評估了在甲狀腺術后早期(<3個月)和晚期(≥3個月)開放式甲狀腺切除術的五個聲學指標(F0，jitter，shimmer，NHR，MPT)的變化，發現在術后早期F0，shimmer和MPT都發生顯著變化，但Lang也認同這些變化在術后晚期基本恢復。Heidi等[15]比較了行甲狀腺全切除術的患者在5個時間點(術前、術后2周、6周、6個月和1年)患者自我感知的聲音變化與聲音客觀變化，研究發現在術后2周，納入的42名患者中有24名患者有自我感知的聲音改變，有50%患者的這種聲音改變在1年的隨訪中持續存在；術后2周時DSI有明顯變化，但在6周中恢復到了基線水平，而PTP在術前術后無差異。

除了上述關于初次行甲狀腺手術的研究外，Heather等[16]納入20例有復發性/持續性甲狀腺癌并需要再次進行中央組淋巴結清掃的患者，術中應用神經檢測技術，研究發現殘留甲狀腺中有惡性組織的患者發生VFMI的可能性比僅具有中央組淋巴結轉移的患者多四倍，所以殘余甲狀腺中存在惡性疾病似乎是術后VFMI的最佳預測指標。

嗓音評估在開放式甲狀腺手術后的隨訪中應用廣泛，希望可以進一步確定嗓音評估在判斷聲音轉歸方面的輔助作用。

2.2 機器人甲狀腺切除術中嗓音評估的應用

近年來，已經開發出使用達芬奇外科手術系統的機器人甲狀腺切除術，它的可行性和安全性已經得到證實[17,18]，并且可以達到與傳統的開放式甲狀腺切除術相當的手術效果[19-21]，此外它可以消除頸部疤痕并克服腔鏡甲狀腺手術的局限性，例如手術視野不足和器械操作不便等[17,20,22-25]，所以最近很多研究報告了經不同入路的機器人甲狀腺切除術后的短期語音轉歸[26-29]，其中經腋窩和乳房入路最為常見。Kyung等[27]研究結果證實機器人甲狀腺切除術組術后1天、1個月和3個月的主觀聲音質量明顯好于開放組，術后3個月的頻率范圍和最高頻率也明顯優于開放組。Chang等[30]對機器人甲狀腺切除術后的聲音質量進行了長期、全面的評估，在術后3個月，主觀癥狀評分(VSS)在機器人組優于傳統開放組，并且在術后2年，機器人組VSS可恢復到術前水平，而常規組在2年后仍顯著惡化；在機器人組，頻率范圍和最高頻率在6個月內恢復到術前水平，而常規組在術后2年仍低于術前水平。與上述短期和長期的研究結果都不同的是，Jeonghun等[26]表明機器人甲狀腺切除術后與常規開放式甲狀腺切除術后均存在聲音功能障礙，且在術后3個月后都會自發恢復至術前水平。

綜上可見，嗓音評估在甲狀腺診療中的應用已逐漸受到關注，但在不同診療情況下的各個研究結果存在很大差異，另外，嗓音評估和喉鏡檢查聯合應用的意義已獲得初步證實，但是這些都需要進一步觀察和探索。

2.3 嗓音評估在甲狀腺癌放射性碘治療中的應用

放射性碘消融治療(Radioiodine Ablation,RIA)也是甲狀腺癌常用的治療方法，雖然很少有病例報告提到由RIA引起的RLN損傷，但是很早有研究報道這種治療引起的水腫可能會導致單側聲帶麻痹，mran等[31]應用喉鏡檢查和嗓音評估方法，研究了RIA對高分化甲狀腺癌患者聲音質量的影響，結果顯示RIA前后的聲音質量在VHI-10、聲學和空氣動力學分析方面均沒有差異，在治療組和健康對照組之間也沒有差異。另外，也有研究對行TT聯合術后放射性碘治療(RIT)的患者進行分析，但是結果發現RIT對聲音結果沒有影響[32]。嗓音評估在放射性碘治療中的應用提示這種治療方式較開放手術對患者的聲音質量影響較小，但需進一步臨床評估。

綜上，在甲狀腺圍手術期中應用嗓音評估判斷聲音質量已得到廣泛研究(表2)。

表2 嗓音評估在甲狀腺圍手術期的應用

3 嗓音評估判斷甲狀腺圍手術期聲音質量改變的影響因素

眾多針對甲狀腺圍手術期聲音質量的研究結果都呈現出了非常大的差異性[11,13-15,33-41]，這些結果之間的差異可能是由于嗓音評估過程中測量方法、評估標準、研究設計、手術范圍、神經損傷等情況不同，所以有學者根據不同的神經狀態、手術范圍、治療方式和患者的基本特征等方面，分層次評估了甲狀腺圍手術期的聲音質量。

3.1 神經狀態

即使喉返神經的解剖結構完整，甲狀腺手術引起神經狀態改變對聲音質量的評估結果也有一定影響。James等[38]研究證實在RLN功能正常的情況下，聲音質量下降的程度與術中RLN腫脹程度相關，在單葉甲狀腺切除術患者中，RLN直徑的增加幅度越大，DSI評分就越差。對于同樣具有單側聲帶麻痹的患者，神經狀態和甲狀腺手術都會影響聲音質量，Tseng等[42]將甲狀腺手術引起的單側聲帶麻痹與其他醫源性損傷引起的聲帶麻痹結果進行比較，發現甲狀腺手術組的患者喉上神經外支的損傷率更高，術后聲音質量下降，但是較其他醫源性損傷的聲學分析結果更好，對生活質量的影響也較小。與RLN損傷導致的聲音嘶啞相比，學者們更重視除RLN以外其他神經損傷或非神經損傷導致的聲音嘶啞。

3.2 手術范圍

不同的手術范圍與神經的解剖關系不同，導致甲狀腺術后發生不同程度的聲音改變。James等[38]根據嗓音客觀評估結果發現，僅甲狀腺全切除術患者表現出明顯的聲音嘶啞，而單葉甲狀腺切除術患者沒有明顯改變。與James等結果相同，Diego等[36]應用VHI、CAPE-V、DSI和喉鏡分別在術前和術后2周，3個月和6個月對112名患者做了評估，結果發現早期無神經損傷的全切除術(TT)組比部分切除術(PT)組術后聲音嘶啞發生率更高，聲音質量下降程度也更明顯，但是大多數患者的癥狀在術后6個月即可緩解。Tatsuyoshi等[37]發現在接受TT的患者中，同時進行頸清掃術(ND)患者比沒有行ND患者的術后MPT更長，這可能是由于在RLN周圍的操作引起的輕微和短暫的神經傳導障礙和(或)由于靜脈和淋巴引流障礙引起的喉頭水腫。但是Heidi等[15]在術后2周對TT組和TT聯合同側中央組淋巴結清掃術(CND)組進行嗓音評估，在兩組間未觀察到統計學上的顯著差異。顯然，手術范圍對聲音質量的影響已引起眾多學者的廣泛關注，因為手術范圍是治療過程中不可避免的因素，所以確定其對聲音質量的影響非常必要。

3.3 非手術因素

除了神經損傷情況和手術范圍[11,14,15,32,36-38,43,44]外，還有研究證實甲狀腺術后早期、老年、男性、黑人患者比其他患者更易發生聲音嘶啞，并且聲音質量損傷程度更大[14,36,37,43,44]，其他的引起甲狀腺術后聲音改變的因素還有喉頭水腫、氣管插管創傷、環甲肌損傷或者暫時性頸前帶狀肌功能障礙、頸前瘢痕、組織學類型、甲狀腺功能等[11,34,43,45-47]。Kevin等[11]在多變量分析中得出與VHI-10得分異常相關的因素包括年齡45至54歲、黑人、亞洲種族、胃食管反流病和頸外側解剖；與VFMI相關的因素有年齡在45歲及以上、黑人、胃食管反流病和腫瘤大小大于4.0厘米，VFMI在甲狀腺濾泡狀癌中的發生率比在乳頭狀癌中低。KRISTIN等[48]考慮到術中應用的神經監測設備可能也會影響聲音，所以他們通過全面的多維語音評估發現，在術后6個月隨訪過程中，神經監測似乎沒有影響非RLN損傷相關的聲音質量。眾所周知，甲狀腺功能減退癥的癥狀之一即為聲音變化，例如聲音低沉，粗糙，范圍縮小和聲音疲勞[49]，有證據表明性激素和甲狀腺激素會直接影響聲音[50,51],Lejla等[52]應用多維主、客觀評估，針對甲亢和甲減患者藥物治療前后的聲音質量進行相關研究發現，甲狀腺功能紊亂會導致患者的客觀聲音指標發生輕微變化，但是這些患者的主觀感知變化特別明顯，接受治療后，甲狀腺功能異?；颊叩穆曇粲兴纳?。引起聲音改變的非手術因素范圍廣泛，所以應用嗓音評估探索聲音質量影響因素一直是關注熱點，并且需要進一步研究。

由上述眾多研究結果可見，嗓音評估在甲狀腺疾病及手術相關并發癥中的應用已經逐漸獲得肯定，但甲狀腺圍手術期的聲音變化情況和恢復情況、對生活質量的影響、聲音質量的影響因素等方面仍待進一步研究，希望可以明確有意義的嗓音評估指標，定量分析聲音質量和預測危險因素。

4 總結與展望

綜上所述，嗓音評估是甲狀腺診療中的一種新的檢查手段，主要應用主、客觀評估對甲狀腺圍手術期的聲音質量進行綜合分析。嗓音評估以無創、簡便、量化等優點彌補了常規的喉鏡檢查對聲帶運動功能評估的不足，用于各類發聲障礙、吞咽困難等喉部疾病的診斷和治療，當嗓音評估中有多指標發生異常時，可懷疑有聲帶麻痹，其有效性和可靠性已得到初步驗證，因此有研究推薦喉鏡檢查僅在嗓音評估異常時再進行，減少醫源性損傷和患者不適，但嗓音評估的具體臨床應用條件仍需進一步研究。嗓音評估各指標對聲音質量的意義尚不明確，研究結果受多種外界因素和主觀影響較大，所以有研究不斷開發新的聲學分析指標以求精準評估聲音質量。綜上，將嗓音評估應用于甲狀腺領域是一個很有前景的研究方向，希望它對甲狀腺圍手術期聲音質量的診斷、治療、預后和發聲異常的機制研究能發揮重要作用。