突發公共衛生事件防控藥品應急監管策略探討

劉 文，王，朱 炯

（中國食品藥品檢定研究院，北京102629）

突發公共衛生事件（以下簡稱突發事件）是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒及其他嚴重影響公眾健康的事件，如2019年12月以來的“新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）”疫情［1］。該類突發事件中，快速準確地診斷、安全有效地預防和治療等是重中之重，這都與藥品相關。由于突發事件的緊迫性，全社會高度關注藥品的供應，而藥品質量也不容忽視［2］。相關部門須通過有效的應急監管措施保障防控藥品質量。本研究中基于我國藥品總體質量狀況和存在的問題，以人用藥品注冊技術要求國際協調會（ICH）的“危害分析和關鍵控制點”（HACCP）理念分析防控藥品潛在風險及危害，產生的原因和關鍵控制點，提出針對性建議，供相關部門參考。

1 藥品質量總體情況

中國食品藥品檢定研究院發布的2016年至2019年國家藥品抽檢年報顯示，4年來累計抽檢全國31個省、自治區、直轄市19 985家生產、經營企業和使用單位的692個品種81 777批次藥品，總體合格率為97.41%［3-7］。詳見表1。

COVID-19疫情中，國家藥品監督管理局對各試行版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中推薦的中藥品種，特別是注射劑等重點品種全面加強監督檢查和質量監管。此外，國家藥品不良反應監測中心針對該診療方案中推薦藥品的實時藥品不良反應（ADR）進行了專項部署和重點監測，組織專家實時監測、及時分析，每周進行綜合分析和評價［8］。截至2020年3月11日，全國各級藥品監督管理部門共組織抽檢COVID-19疫情防控用藥4 433批次，已完成檢驗2 532批次，總合格率為99.88%；對于個別不合格批次產品，已及時采取了風險控制措施，并依法處置；不良反應監測系統尚未收到COVID-19 ADR的群體事件報告，也未發生明顯的ADR風險信號［9］。

表1 2016年至2019年國家藥品抽檢情況

通過以上數據可看出，當前我國藥品質量保持在較高水平。但市場上仍存在相當數量的假劣藥品，給公眾用藥安全和突發事件的防控帶來不利影響。藥品質量安全風險具有客觀性及不可消除性，尤其在突發事件中，藥品質量安全關系到患者的救治和事件的防控，責任重大，影響深遠。

2 突發事件發生期間的藥品市場特點

突發事件常發展迅速，短期內出現大量患者，一般難以快速治愈，治療周期較長，故對安全有效的藥品需求迫切且量大［10］，除常用藥品外，甚至還會包括無突發事件時鮮有問津的“冷門藥品”和ADR嚴重藥品［11］。因此，相關生產企業的訂單、銷售單位的銷量和使用單位的用量也會在短期內劇增，既可帶來可觀的經濟利益，也在客觀上為不法分子創造了“發國難財”的機會。故應加強應急監管，以確保生產企業恪守《中華人民共和國藥品管理法》（以下簡稱《藥品管理法》）和《藥品生產質量管理規范》（GMP）等法律法規組織生產，充分排除生產環節存在的風險和隱患，嚴格執行放行檢驗規定，杜絕假劣藥品出廠；確保藥品銷售和使用單位恪守《藥品管理法》和《藥品經營質量管理規范》（GSP）等法律法規開展經營活動，充分保障藥品流通過程中的質量穩定，并抵制非法進貨渠道；防止不法分子伺機制造假劣藥品，利用公眾恐慌心理進行虛假宣傳，甚至捏造謠言，以牟取不法利益。

此外，突發事件若無特效藥物，未獲得上市許可的疫苗和藥品可能通過快速審評審批啟動臨床試驗或同情用藥，但臨床試驗的科學性和安全性及《藥品臨床試驗質量管理規范》（GCP）的相關要求不能降低［12-13］，并需加強應急監管，以確保臨床研究數據的科學、準確、完整、可靠。

3 潛在風險分析

3.1 分析方法

ICH于2005年發布《Quality Risk Management》的第Q9號技術文件，要求生產企業對藥品進行質量風險管理，推薦的質量風險管理工具便包括HACCP法。其中危害分析是收集和評估潛在危害，分析危害發生的原因，以確定有重要影響并需要解決；關鍵控制點是指能有效控制的步驟或環節，可將潛在危害預防、降低或消除到可接受水平［14］。在突發事件中，可結合監管實際對已上市和正在開展臨床試驗藥品的質量安全風險進行HACCP分析，以便探索應對策略。

3.2 潛在危害分析

潛在危害：突發事件中，亟需安全有效的優質藥品保護患者的生命健康，科學嚴謹的功效宣傳指導公眾合理用藥，以及理性平穩的輿情狀況遏制造謠、傳謠、信謠。藥品質量安全風險的潛在危害在于對患者救治、公眾健康和事件防控帶來的負面影響，主要包括：1）假劣藥品（以《藥品管理法》為判定依據）安全性和療效不足；2）違法廣告夸大產品功效甚至虛假宣傳，會誤導公眾用藥選擇，延誤病情或影響救治，威脅公眾生命健康和疫情防控［15］；3）藥品相關的輿情（如關于藥品質量安全的謠言或過度解讀）四處散播，造成輿情發酵，產生社會恐慌或反應過激等不良后果，擾亂防控秩序；4）臨床試驗方案設計、執行、結果分析評價時可能出現的主觀或客觀的偏離，影響療效和安全性評價，從而影響了試驗結果的科學性和準確性。

假劣藥品產生的原因：1）不法企業或個人為在突發事件中牟取非法利益而違法違規生產，如以假亂真、以次充好、不按處方投料、擅自改變滅菌工藝、生產環境不符合要求［16］等；2）藥品在流轉過程中的儲運條件及經營使用單位的儲存條件不符合藥品要求，造成質量變化；3）經營使用單位從非法渠道購進藥品進行銷售和臨床使用等。

違法廣告產生的主要原因：不法商家為促進銷量故意夸大或虛假宣傳功效。如2020年1月31日，南京市市場監督管理局發現某公司通過微信公眾號發布的蜂膠產品廣告中含有“預防新型冠狀病毒肺炎”等內容。經查，該廣告中的蜂膠產品為保健食品，不具備治療疾病的功效，已依法查處［17］。

藥品相關的主要輿情問題：藥品相關小道消息、過度解讀、惡意炒作等現象，這些內容在當今新媒體時代傳播速度快，影響范圍廣。如2020年1月31日社交媒體刷屏傳播雙黃連口服液治療COVID-19，一夜之間，各大藥店包括電商平臺上的雙黃連口服液被搶購一空，實際上該藥只能起到調節體內狀態的作用，對新型冠狀病毒不具有針對性［18］。

臨床試驗中偏離的主要原因：研究機構對臨床試驗的全過程管理不到位，導致試驗數據不真實和不完整。如2017年原國家食品藥品監督管理總局對申報生產或進口的藥品注冊申請的臨床試驗數據現場核查發現，5家企業注冊申請中的臨床試驗數據存在醫學檢驗結果異常和不能追溯等問題［19］。

3.3 關鍵控制點分析

假劣藥品：在突發事件持續發展，隨時威脅公眾生命健康的形勢下，減少假劣藥品潛在風險危害最直接的措施是對其精準挖掘和高效打擊。藥品生產企業是藥品質量安全的主體責任方［20］，加強生產企業的監管，保證生產工藝控制、原輔料質量、投料行為、質量控制等各種要素合法合規、措施到位，可從源頭上減少潛在風險；同時，加強流通環節的監管可降低藥品在流通過程中發生質量變化的風險，查堵藥品進入市場的非法渠道。因此，提高假劣藥品識別的靶向性并加強生產和流通環節的監管，是減少假劣藥品和質量標準之外的潛在風險危害的關鍵控制點。

違法廣告：藥品廣告能使醫師、藥師、患者了解有關藥品信息，有助于醫師或患者選擇用藥，近年來，我國藥品廣告違法現象屢禁不止，情節嚴重者多為中藥［21］。加強廣告監管，可及時發現并查處不法商家夸大功效或虛假宣傳的違法行為，減少對公眾用藥的誤導。因此，加強廣告監管是減少違法廣告危害的關鍵控制點。

藥品相關輿情：美國心理學家奧爾波特等曾提出謠言傳播的公式，謠言傳播機會=事件的模糊性×重要性。可見，謠言的傳播機會與事件的模糊性成正比，信息的公開透明可減少模糊性，從而減少謠言的傳播機會［22］。應及時公開權威信息以正視聽，減少公眾的疑惑和猜測，從而避免輿情發酵，消除社會恐慌。因此，及時公開信息是減少藥品相關輿情危害的關鍵控制點。

臨床試驗偏離：臨床試驗的本質是試驗數據的生產過程，申辦者應建立嚴格的質量控制和保證體系，確保嚴格按GCP規范和試驗方案開展臨床試驗［23］。藥監部門可通過現場核查挖掘潛在的偏離風險因素，促進臨床試驗全過程管理，減少偏離發生。因此，現場核查和監測追蹤數據是減少臨床試驗偏離危害的關鍵控制點。

4 應對策略

4.1 完善應急法律法規

美國的應急法律法規均較健全，注重構建系統的應急管理法律體系，上位法有依據、專項法詳細可操作，在應急管理各個環節均設計了具體的實施細則，各級地方政府也都制定了適合本地區的應急標準［24］。我國目前的法律法規體系中缺少對突發事件中藥品應急監管的專門規定，如COVID-19疫情中，在未上市藥品啟動臨床試驗、已上市藥品增加適應證是否可直接使用、藥品儲備和調用、監管介入方式和時機等方面均缺乏法律依據［25］。因此，建議相關部門加快出臺相關法律、法規、指南和標準，構建藥品應急監管法規體系。

4.2 充分利用大數據和快檢技術

突發事件中，提高假劣藥品和質量標準之外潛在風險的識別效率是保障藥品應急監管成效的重要手段。大數據技術可實現藥品生產、經營、使用過程中的實時全環節監管模式，提高監管的實時性和有效性［26］，建議藥品監管部門整合注冊生產檢查、認證檢查、飛行檢查、藥品抽檢、不良反應監測等方面的大數據，篩查藥品質量安全風險高的品種和生產、經營、使用單位，作為重點監管對象加強監管。另一方面，藥品快檢技術（包括理化、光譜、色譜等）可以現代化的信息技術和藥物理論知識快速篩查假冒偽劣藥品［27］，具有操作簡便、速度快、準確率高等優點。我國藥品快檢技術已相當成熟，不僅在國內應用廣泛，還得到了國際普遍認可［28］。建議充分發揮快檢技術優勢，從大量樣本中快速篩查假冒偽劣和其他風險藥品，或將快檢設備應用于經營使用終端，提高打假治劣的效率和靶向性。

4.3 監檢聯合

藥品的生產過程合規和質量控制到位是堵住假劣藥品流入市場、預防風險發生的上游關口，只有做好生產環節的質量安全風險防控，才能抓住監管的根本。故建議藥監部門在應急監管中將關口前移至藥品生產一線，監督從原料到成品生產全過程的合規性，同時組織檢驗人員監督從原料進廠檢驗到產品放行檢驗的質量控制過程的準確性和規范性，雙管齊下，預防為主，共同將質量安全風險扼殺在藥品出廠前。

4.4 全面監測并聯合懲戒

對于突發事件期間涉嫌夸大功效、虛假宣傳行為的違法廣告，建議監管部門對其堅持“零容忍”態度，除傳統的報刊、廣播、電視等傳統媒體廣告外，還應關注自媒體等網絡新媒體和新型社交平臺，依法從嚴從重查處違法違規藥品廣告，并視為失信行為，將相關企業和責任人員信息報送至公共信用信息平臺，由各有關單位依法采取重點監控、限制政策扶持和政府采購等聯合懲戒措施，以此震懾違法廣告虛假宣傳行為。

4.5 及時公開信息

對于突發事件期間的藥品輿情，政府職責部門及時、準確且有針對性地進行信息公開，可增強公眾信任，確保公眾能對事件有客觀的認識和評價，防止輿情發酵［29］。建議藥監部門及時公開監管結果，并關注輿情發展，出現藥品質量相關謠言時，第一時間發布權威信息，回應公眾關切，消除社會恐慌，必要時追究造謠者和傳謠者的法律責任。

4.6 加強臨床試驗監管

對于未獲得上市許可的疫苗和藥品進入臨床試驗后可能發生的偏離風險，建議監管部門根據《藥品管理法》和GCP等相關法規開展臨床試驗現場檢查，加強臨床試驗的應急監管，減少偏離發生，保護受試者權益的同時，確保臨床試驗科學規范及試驗結果準確可靠。此外，可借鑒美國食品和藥物管理局（FDA）經驗，積極主動與臨床試驗申辦者溝通，實時監測和追蹤臨床試驗有效性和安全性信息，并評估定期風險和獲益，若發現藥物無效或存在重大安全性隱患，可依法責令調整方案、暫停或終止試驗［13］。