羅庫溴銨對膝關節置換術患者止血帶反應及康復的影響

陳 慧 王溢文 周坤鵬 何 瑩 劉 鶴 張月英

在人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中，止血帶能阻斷血循環，減少術中失血，保證術野清晰等。但潛在風險也值得重視，止血帶引起的早期并發癥包括加劇術后疼痛、術后肢體腫脹、僵硬、肌力延遲恢復、創口延遲愈合及下肢靜脈微血栓等[1]。止血帶還可導致術后3個月內患肢骨骼肌肌力減弱，關節不穩定，行長路后疼痛等[2]。因此，外科醫生常試圖縮短缺血時間、改變止血帶壓力，以減輕患者患肢骨骼肌的缺血損傷[3]。然而，由于手術條件及外科技術的限制，往往難以實現。因此，如何尋找其他的策略來減輕肌肉損傷，如何減少患者術后并發癥，成為外科醫生及麻醉科醫生共同關注的問題。羅庫溴銨作為非去極化肌松藥，阻斷了N-膽堿受體導致骨骼肌松弛、肌肉松弛的同時，骨骼肌氧耗降低，骨骼肌細胞代謝活動減少[4]。本研究旨在探討不同劑量羅庫溴銨對TKA患者止血帶反應和術后康復的影響。

資料與方法

1.一般資料：本試驗為一項前瞻性、單中心、隨機、雙盲對照研究，已獲得徐州醫科大學醫學倫理學委員會批準(倫理號：XYFY2019-KL014)，本研究方案已在中國臨床試驗注冊中心完成注冊(注冊號: ChiCTR1800019221)。所有患者均在手術前簽署了知情同意書。本試驗選取了2019年1～10月擇期在徐州醫科大學附屬醫院全身麻醉下行膝關節置換術的患者90例。初篩患者90例，排除8例(1例止血帶使用時間超過150min，1例術后拒絕使用鎮痛泵，3例數據丟失，3例失訪)，最終納入82例。納入標準：①ASAⅠ～Ⅱ；②患者年齡50～80歲；③體重指數<30kg/cm2；④需行單側膝關節置換術者。排除標準：①有糖尿病等代謝性疾病者；②有類風濕性關節炎或長期使用激素者；③有神經肌肉疾病者；④有感染性疾病者；⑤正應用膽堿能和腎上腺能藥物者；⑥嚴重貧血者、凝血功能障礙者；⑦充血性心力衰竭、心律失常者；⑧肝臟、腎臟功能嚴重損害者；⑨對本次應用麻醉藥過敏者。剔除標準：止血帶充氣時間>150min或<60min；術后入ICU者。將所有患者隨機分為3組，即羅庫溴銨1.2mg/kg組(H組)、羅庫溴銨0.6mg/kg組(L組)和生理鹽水組(S組)。

2.麻醉方法：患者入室前均未服用術前藥，入室后監測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、有創動脈血壓、熵指數、鼻咽溫度，術中使用神經肌電傳導模塊, 采用4個成串刺激(train-of-four stimulation, TOF)和強直刺激后單刺激計數(post-titanic count stimulation，PTC)模式監測右手拇內收肌肌顫搐,以判斷肌肉阻滯的程度及羅庫溴銨起效和消除情況。所有患者均接受靜吸復合麻醉，誘導前給予0.8μg/kg右美托咪定泵注10min,誘導時給予咪達唑侖0.03mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.6μg/kg、羅庫溴銨注射液(0.6～1.2mg/kg)，誘導后置入喉罩，機械通氣，維持PETCO235～45mmHg(1mm Hg=0.133kPa)；所有患者均接受超聲引導下股神經阻滯。術中維持使用1%七氟醚，丙泊酚、瑞芬太尼劑量根據熵指數、有創動脈血壓、心率進行調節(術中維持HR 50～100次/分，收縮壓波動幅度不超過基礎值的20%，熵指數40～60)。如果收縮壓下降超過基礎值的20%或低于90mmHg、HR 低于50次/分，適當給予麻黃堿5mg或阿托品0.5mg 靜脈注射。誘導后3組患者均于大腿中上1/3處應用大號自動氣壓止血帶，充氣壓力為患者入室動脈收縮壓+150mmHg，切皮前充氣，于假體植入后放氣，安全止血后關閉切口[5]。術畢前30min 接鎮痛泵(2μg/kg舒芬太尼+多拉司瓊25mg，用0.9%NaCl溶液稀釋至100ml。泵速為2ml/h，鎖定時間為15min，自動按壓為每次0.5ml)。所有手術均由同一組醫生施行，圍術期抗生素使用及術后康復治療方案均相同。術后患者VAS>4分時由不知分組情況的外科醫生給予氟比洛芬酯靜脈滴注。記錄術后鎮痛藥用量。

3.觀察指標：記錄止血帶充氣60min時止血帶相關高血壓(止血帶相關高血壓是指在充分的麻醉深度下止血帶使用30～60min后血壓較基礎值升高30%以上)的發生情況、止血帶充氣時間、誘導后PTC計數、TOF比值(TOFr)恢復至25%及90%的時間、止血帶放氣時的MAP波動值。記錄出手術室、術后24、48h的靜息VAS，記錄術前1天、術后24、48h患者腹股溝下10cm處大腿圍度，記錄患者術后首次下床時間，術后早期(3天)及遠期(3個月)患肢膝關節活動度ROM(關節活動度是指在特定的體位下關節可以完成的最大活動角度), 術后早期(3天)和遠期(3個月)并發癥的發生率。

結 果

1.一般情況比較：3組患者年齡、性別構成比例、體重指數、ASA分級、止血帶使用時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 術前一般情況的比較

2.術中肌松時間、止血帶情況、用藥量的比較：誘導后H組和L組均為深度阻滯，S組無阻滯；3組患者TOFr恢復至25%和90%的時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。3組患者止血帶相關高血壓發生率、止血帶放氣時MAP波動值、丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 術中肌松時間、止血帶情況、用藥量的比較

3.圍術期大腿圍度變化及預后的比較：H組和L組患者術后24、48h大腿圍度與術前的差值術前(P<0.05)。H組和L組患者術后3天、3個月的膝關節活動度ROM>S組(P<0.05)。H組和L組患者術后首次下床時間早于S組(P<0.05)。H組和L組住院天數雖短于S組，但差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 術后大腿圍度、ROM、首次下床時間及住院天數的比較

4.術后VAS及鎮痛藥用量的比較：與S組比較，H組術后24、48hVAS明顯降低(P<0.05)；S組術后24h的VAS高于出手術室時(P<0.05)。術后鎮痛藥用量比較，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表4。

表4 術后VAS及鎮痛藥用量的比較[M(Q1，Q3)]

5.術后并發癥發生率的比較：3組患者術后早期(術后3天)及遠期(3個月)并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表5。

表5 術后并發癥發生率的比較[n(%)]

討 論

TKA中普遍使用止血帶來增加手術視野的清晰度、減少術中失血。然而，止血帶應用也存在著一系列的不良反應，包括術后關節靈活度降低，圍術期疼痛加劇，術后肢體腫脹，傷口愈合延遲等。TKA術中應用止血帶的同時常伴隨止血帶相關疼痛，這種疼痛常持續至術后數天，從而降低患者滿意度[6]。

羅庫溴銨的ED95(95%的有效劑量)為0.3mg/kg,常規插管劑量(2倍ED95)為0.6mg/kg,臨床作用時間(注藥結束至25%肌顫搐自然恢復時間)為30～40min，總作用時間(90%肌顫搐自然恢復時間)為50min。快速插管劑量(4倍ED95)為1.2mg/kg,總作用時間為70min。0.6mg/kg和1.2mg/kg劑量誘導后PTC均為0，表明兩種劑量誘導后均可達到深度阻滯狀態，TOFr>25%為肌松開始恢復，TOFr恢復至90%以上予以拔除氣管導管[7]。結合TOF恢復時間，到放氣時，1.2mg/kg組患者肌肉仍處于完全松弛狀態，而0.6mg/kg組于止血帶放氣前20～30min肌松已經開始恢復，生理鹽水組則完全處于無肌松狀態。本研究顯示，TKA術后患者的大腿圍度較術前增加，生理鹽水組增加更明顯，1.2mg/kg組術后大腿圍度變化最小。與Dennis等[8]的研究一致，TKA中使用止血帶后大腿圍度較術前增加，這可能與止血帶壓迫后肌肉細胞腫脹組織水腫有關。

Vernon等[9]研究表明，在細胞水平上，由肌肉松弛引起的代謝活動減少可減輕肌肉細胞損傷，在一定程度上保護機體免受缺血的影響。Janda等[10]對接受氣管插管的兒童進行了心率變異(heart rate variability，HRV)檢測后發現，無肌松藥插管后HRV參數、低頻/高頻比值的變化明顯高于應用肌松藥組，不使用肌松藥的兒童氣管插管時有更強的應激反應。可見，骨骼肌處于松弛狀態有利于減少患肢骨骼肌與止血帶的巨大壓力之間的對抗，從而減輕了術后患肢止血帶壓迫區域的腫脹及酸痛不適感，減輕了止血帶及手術操作引起的應激反應,減輕了止血帶導致的骨骼肌損傷[11]。不難看出，羅庫溴銨劑量越大，肌肉阻滯程度越深，以上作用越明顯。

本研究應用1.2mg/kg的羅庫溴銨能顯著降低術后VAS，0.6mg/kg時該作用次之。進一步證明，缺血可導致微循環紊亂，羅庫溴銨可抑制骨骼肌缺血后的炎性反應并減輕疼痛[12]。本研究以膝關節活動度(ROM)來反映術后患肢膝關節的靈活度，結果表明，羅庫溴銨組關節活動度明顯改善，首次下床時間提前，1.2mg/kg組膝關節活動度最佳，首次下床時間最早，0.6mg/kg組次之。由此可見，TKA中應用不同劑量的羅庫溴銨均可減輕患肢的止血帶反應，減輕術后疼痛，改善患肢靈活度，縮短臥床時間，加快康復。初步推斷，羅庫溴銨對骨骼肌的保護作用呈劑量依賴性。3組患者均順利拔管，均未出現肌松恢復延遲、呼吸困難、肌松殘余等不良反應。

本研究的局限性在于，缺乏反映骨骼肌缺血再灌注損傷的微觀學指標。本研究中患者住院天數、并發癥的發生率比較，差異雖無統計學意義，然而無肌松藥組住院時長及并發癥發生率均高于羅庫溴銨組。可能的原因為本試驗樣本量的計算是根據患者術后24h VAS變化計算所得，樣本量較少，應進一步擴大樣本量，延長隨訪時間。

綜上所述，靜脈應用不同劑量的羅庫溴銨均可減輕患者止血帶導致的術后疼痛，減輕止血帶反應，加快首次下床時間，一定程度上保護了止血帶壓迫后導致的骨骼肌損傷，有利于術后康復。