中老年2型糖尿病患者骨骼肌含量的影響因素研究

戚艷艷 鄭 欣 佟艷銘 畢麗娜 胡 蘇 趙 丹

InfluencingFactorsofSkeletalMuscleMassinMiddleAgedandElderlyPatientswithType2DiabetesMellitus.QiYanyan，ZhengXin，TongYanming，etal.DepartmentofEndocrinology,BeijingBo′aiHospital,ChinaRehabilitationResearchCenter,SchoolofRehabilitationMedicine,CapitalMedicalUniversity,ChinaRehabilitationScienceInstitute,Beijing100068,China

AbstractObjectiveTo investigate the related influencing factors of skeletal muscle mass in middle aged and elderly patients with T2DM.MethodsA total of 324 middle aged and elderly patients with T2DM treated in the Department of Endocrinology, China Rehabilitation Research Center from December 2018 to October 2019 were selected. The subjects were divided into the muscle mass loss group (176 cases) and normal muscle mass group (148 cases) according to the Asian Working Group for Sarcopenia. The body composition and related clinical indicators were measured, and the influencing factors of skeletal muscle mass were analyzed by correlation analysis and multiple linear regression.ResultsThe normal muscle mass group was older than the muscle mass loss group (P=0.000). The body mass index (BMI), appendicular skeletal muscle mass index (ASMI), total skeletal muscle mass, upper limb skeletal muscle mass, lower limb skeletal muscle mass, and percentage of body fat in normal muscle mass group were lower than those in the normal muscle mass group (P<0.05).Pearsoncorrelation analysis showed that ASMI was negatively correlated with age, course of disease, percentage of body fat, and thyroid stimulating hormone (TSH) (P<0.05), and was positively correlated with BMI and bone mineral content (BMC) (P<0.01). Multiple linear stepwise regression analysis showed that BMI, BMC, and percentage of body fat had statistically significant effects on ASMI in middle aged and elderly patients with T2DM.ConclusionBMI, BMC and percentage of body fat are important influencing factors of skeletal muscle mass in middle aged and elderly patients with T2DM.

KeywordsSkeletal muscle mass; Type 2 diabetes mellitus; Percentage of body fat; Bone mineral content

隨著人口老齡化與生活方式變化，我國糖尿病發生率逐年增加，中老年患病人群激增。肌少癥是與增齡相關的骨骼肌質量下降，并與殘疾和病死率增加相關，嚴重影響中老年人的生活質量，近10年來開始受到重視，目前已成為研究熱點[1]。糖尿病患者發生肌少癥的風險是正常人群的2～4倍，成人T2DM患者在疾病早期即出現肌肉質量的下降，且隨著年齡增長肌量丟失加快，增加了代謝紊亂、骨折、傷殘的風險，中老年糖尿病患者的骨骼肌含量下降已成為不容忽視的問題[2,3]。本研究旨在研究中老年T2DM患者骨骼肌含量的影響因素，以期為糖尿病患者肌少癥的防治提供臨床依據。

資料與方法

1.研究對象：選取2018年12月～2019年10月中國康復研究中心內分泌科收治的50歲以上中老年T2DM患者共324例，其中，男性151例，女性173例，患者年齡50～89歲，平均年齡66.13±9.57歲，均符合1999年世界衛生組織定義的T2DM診斷標準。排除標準：1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，高血糖高滲狀態，嚴重心肺功能或肝腎功能不全，惡性腫瘤，甲狀腺功能異常，精神疾病，應用糖皮質激素者。根據亞洲肌少癥工作組診斷標準[4]將入選受試者分為兩組，肌量減少組(n=176)和肌量正常組(n=148)。本研究經中國康復研究中心醫學倫理學委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

2.臨床資料和生化指標檢測：收集受試者的臨床資料包括年齡、性別、T2DM病程，測量身高(H)、體重(W)，計算體重指數(body mass index, BMI)。禁食8～10h后于次日晨抽取肘靜脈血，采用全自動生化分析儀(BS-2000M, 中國邁瑞公司)檢測空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、總膽固醇(cholesterol, CHOL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、甘油三酯(triglyceride, TG)，應用離子交換高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，檢測儀器為HbA1c分析儀(HLC-723G8, 日本TOSOH公司)。應用微粒子化學發光法檢測促甲狀腺激素(TSH)，檢測儀器為化學發光檢測器(I2000SR, 美國雅培公司)。應用電化學發光法檢測25羥基維生素D(25OHD)，檢測儀器為電化學發光免疫分析儀(Cobas E401, 瑞士羅氏公司)。

3.體成分檢測：應用雙能X線吸收儀(Discovery-Wi，美國Hologic公司)，采取雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)測量全身及四肢骨骼肌含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)、脂肪組織含量、體脂百分比(percentage of body fat，PBF)及骨礦物質含量(bone mineral content，BMC)。計算四肢骨骼肌質量指數(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)，ASMI = ASM/H2(kg/m2)。根據亞洲肌少癥工作組診斷標準，將ASMI作為骨骼肌含量判定指標，男性ASMI<7.0kg/m2、女性 ASMI<5.4kg/m2為肌量減少[4]。

結 果

1.兩組臨床資料比較：肌量減少組年齡高于肌量正常組(P=0.000)，肌量減少組BMI、ASMI、全身骨骼肌含量(total SMM)、上肢骨骼肌含量(arm SMM)、下肢骨骼肌含量(leg SMM)、體脂百分比(PBF)、TG低于肌量正常組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料比較

2.ASMI與各項影響因素的相關性：Pearson相關分析顯示，ASMI與年齡、病程、體脂百分比、TSH、HDL-C呈負相關(P<0.05)，與BMI、BMC、TG呈正相關(P<0.01，表2)。

表2 ASMI與各項影響因素的相關性

3.中老年T2DM患者ASMI的多元線性回歸分析：以ASMI為因變量，以年齡、病程、BMI、BMC、體脂百分比、TSH為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，顯示BMI、BMC、體脂百分比對中老年T2DM患者ASMI的影響差異有統計學意義(P<0.01，表3)。

表3 中老年T2DM患者ASMI的多元線性回歸分析

討 論

肌少癥是與年齡相關的骨骼肌質量下降，與活動障礙、骨量降低及代謝紊亂密切相關，是中老年人生理功能減退的主要原因和重要表現，可導致日常活動能力下降，跌倒和骨折風險增加，甚至致殘、致死[5]。美國和歐洲的兩項研究表明，年齡相關的骨骼肌質量下降始于50歲左右，至79歲骨骼肌質量下降幅度達6.6%～23.3%[6,7]。日本開展的一項研究顯示，上肢、下肢及總的骨骼肌含量均隨增齡而下降[8]。糖尿病患者肌少癥發生率明顯高于非糖尿病者，四肢骨骼肌含量均降低，且隨年齡增長丟失加快，中老年糖尿病患者目前已成為肌少癥的高危人群[2,9]。本研究選取了50歲以上的中老年T2DM患者，骨骼肌含量檢測應用的DXA法是國際上首要推薦的體成分檢測方法，也是臨床試驗中檢測體成分和骨密度的金標準[10,11]。本研究顯示，肌量減少組的ASMI、全身骨骼肌含量、上肢和下肢骨骼肌含量均低于肌量正常組，年齡高于肌量正常組，與上述研究結果一致。年齡對肌肉含量影響的可能機制包括年齡依賴性的炎性細胞因子增加和合成代謝激素減少共同導致骨骼肌丟失，體力活動和營養攝入減少進一步加速肌量下降[12,13]。更多的機制需進一步研究闡明。

本研究顯示，肌量減少組BMI、體脂百分比低于肌量正常組，ASMI與BMI呈正相關，與體脂百分比呈負相關，BMI和體脂百分比是中老年T2DM患者ASMI的重要影響因素。BMI與肌肉質量關系密切，多項研究表明，低BMI是糖尿病患者發生肌少癥的危險因素，BMI與肌肉含量呈正相關[14,15]。同時，本研究結果顯示，肌量減少組的體脂百分比低于肌量正常組，ASMI與體脂百分比呈負相關。年齡增長會導致身體成分重塑，骨骼肌含量降低伴隨著體脂含量的升高，隨之而來的體重增加主要是由于脂肪含量增多[16]。

有研究表明，骨骼肌含量與體脂含量呈負相關，在中老年T2DM患者中，除了低BMI之外，體脂百分比偏高者也會罹患肌少癥[8，14]。在T2DM肥胖人群中易出現肌少性肥胖狀態，即低肌肉含量和高體脂含量的結合，脂肪堆積、體力活動不足、蛋白質攝入減少被認為是導致肌少性肥胖的重要因素[17]。體脂成分的不良重塑會加速肌少性肥胖的進展，而肌少性肥胖對不良健康事件的影響比單純肌少癥更高[8,18]。因此，應警惕超重或肥胖糖尿病患者發生肌少癥。值得注意的是，臨床上常根據BMI判斷糖尿病患者是否肥胖并據此提供飲食指導來減重，但忽略患者體成分特征的情況下提供不適當的減肥指導，會同時導致肌肉質量下降，增加肌少癥的風險，尤其是對于中老年糖尿病患者。本研究結果提示，低BMI和高體脂百分比與中老年T2DM患者骨骼肌含量降低密切相關，突顯了對BMI和體脂百分比進行綜合評估的重要性。

本研究顯示，ASMI與BMC呈正相關，BMC是中老年T2DM患者ASMI的重要影響因素，低BMC與中老年T2DM患者骨骼肌含量降低密切相關。除身體成分重塑外，增齡還會導致骨礦含量降低。骨骼和肌肉組織關系密切、相互影響，研究表明，骨骼肌含量與骨密度呈正相關，骨質疏松會增加肌少癥的發生風險[19,20]。T2DM患者由于慢性高血糖和氧化應激導致糖基化終末產物增加，后者累積會導致骨微結構改變，骨骼脆性增加，骨強度下降，跌倒和骨折風險增加[19,21]。此種情況致使活動障礙或體力活動下降，導致肌肉損失和肌少癥的發生，而肌少癥引發的功能障礙又會加速骨質疏松的進展，常使患者進入惡性循環，嚴重影響生活質量。因此對于中老年T2DM患者，應重視骨密度的檢測，及時對低骨量或骨質疏松進行干預，減少骨折和活動障礙的發生。

骨骼肌是甲狀腺激素的重要作用靶點，甲狀腺功能異常可影響身體成分，但甲狀腺功能正常人群的骨骼肌含量與TSH之間的關系仍存有爭議。一項中國研究顯示，甲功正常糖尿病患者的TSH水平與肌肉含量呈負相關[22]。而韓國的一項大規模橫斷面研究則未發現TSH與骨骼肌質量指數的相關性[23]。本研究顯示，ASMI與TSH呈負相關，但在調整其他影響因素后，這種相關性不再存在，提示TSH對中老年T2DM患者骨骼肌含量的影響有限，其相互作用機制還需更多研究來闡明。

綜上所述，BMI、BMC、體脂百分比是中老年T2DM患者骨骼肌含量的重要影響因素，低BMI、高體脂百分比及低BMC可能增加中老年T2DM患者發生肌少癥的風險，早期篩查和及時防治至關重要。需對中老年糖尿病患者的BMI和體脂百分比結合分析、綜合評估，同時重視骨密度的檢測，及早進行合理的生活方式干預，從而更好地管理患者的身體成分，避免活動障礙和骨折，對于預防和延緩肌少癥的發生具有重要意義。