新產程延長初產婦行早期盆底康復的效果研究

戴麗芳 林麗麗 董阮珍 李一美 胡迎春

EffectofEarlyPelvicFloorRehabilitationonthePelvicFloorFunctionofPrimaryBirthWomenwithProlongedSecond-stage.DaiLifang,LinLili,DongRuanzhen,etal.DepartmentofObstetrical,TheSecondAffiliatedHospitalandYuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Zhejiang325000,China

AbstractObjectiveTo explore the effect of early pelvic floor rehabilitation on the pelvic floor function of second-stage extended firstborn women.MethodsFrom August 2018 to August 2019,172 cases of the firstborn were studied. According to the principle of randomization, 86 cases were divided into observation group and control group. The observation group was trained with biofeedback electrostimulation therapy combined with Kegel pelvic floor muscle early rehabilitation treatment, the control group for routine postnatal knowledge education. The changes of pelvic floor muscle in two groups before treatment and 6 months postpartum were compared.ResultsCompared with the control group, the scores of pelvic floor muscle strength and abnormal rate of pelvic floor muscle in primary birth women with prolonged second-stage were significantly improved in the observation group after 6 months of early pelvic floor rehabilitation (P<0.05). The maternal vaginal dynamic pressure, urinary incontinence rate, pelvic organ prolapse rate, pain VAS score at the bottom of the waist, and improvement of maternal quality of sexual life in the observation group were better than those in the control group (P<0.05).ConclusionThe pelvic floor rehabilitation in the early stage of the new stage of labor can improve the pelvic floor muscle function and the quality of sexual life in primary birth women after delivery assisted with forceps due to prolonged second-stage.

KeywordsBiofeedback; Kegel exercise; Pelvic floor function; New stage of labor; Second stage

新產程標準的推廣，硬膜外分娩鎮痛的使用，將導致初產婦第二產程延長例數的增加，而產鉗助產是第二產程處理的有效方法之一，可以降低剖宮產率，改善母兒的預后。第二產程時間延長將導致行產鉗助娩的初產婦盆底功能障礙性疾病發生率增加。女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunctional disease,PFD)是指因各種原因導致的盆底支持薄弱、盆腔臟器發生移位而引起的器官功能異常，表現為盆腔臟器脫垂 (pelvic organ prolapse,POP)、尿失禁[1]。本研究旨在探討新產程標準下第二產程延長初產婦行早期盆底康復的效果差異，為提高產婦產后盆底肌功能，提高產婦性生活質量提供依據。

對象與方法

1.對象：選取筆者醫院2018年8月～2019年8月因第二產程延長行產鉗助娩的172例初產婦為研究對象。納入標準：①單胎初產婦，孕足月，第二程延長行產鉗助娩；②接受盆底功能篩查；③自愿簽署知情同意書；④惡露干凈，無生物電刺激治療禁忌證。排除標準：①妊娠合并癥及并發癥者；②因精神、認知障礙而無法接受調查者；③既往有泌尿生殖系疾病、急性炎癥；④產婦肌肉無收縮、盆底無感覺等失去神經支配與感知障礙；⑤盆底活動性出血，電刺激禁忌證產婦。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準同意，產婦均簽署知情同意書。

2.方法：(1)對照組：產婦進行產后常規的健康知識宣傳教育，如母乳喂養、新生兒護理、產后清潔衛生等。(2)觀察組：產婦產后6周進行生物反饋電刺激療法聯合Kegel訓練的早期盆底康復治療。采用法國Phenix低頻神經肌肉刺激治療儀(廣州杉山公司)進行生物反饋與電刺激的聯合治療。生物反饋：先進行Ⅰ類肌纖維，之后再進行Ⅱ類肌纖維，囑產婦按照電腦屏幕模擬可視信號對盆底的肌肉進行收縮與放松，使產婦達到脫離反饋儀后能夠進行自我控制，利于產婦盆底肌功能改善，每周2次，每次20min，連續14次。電刺激治療：產婦排空大小便，保持平臥位，將外陰暴露，分別在左右髂骨部位、下腹部腹肌部位貼上1個電極片，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗電極，將其插入產婦陰道內，并至電極末端，將電流強度及時調整，達到產婦感覺到能接受的電流強度，同時感受到盆底肌肉出現明顯收縮，每周2次，每次20min，連續14次。同時指導產婦每日配合Kegel訓練，即囑咐產婦通過收縮尿道、肛門和會陰，有意識鍛煉陰道外口括約肌。比較治療6個月后兩組盆底肌功能變化。(3)建立“溫州醫科大學附屬第二醫院分娩室”公眾號讓產婦關注，內容形式有盆底功能鍛煉相關知識視頻及圖文，每日進行內容的更新；同時建立盆底功能鍛煉微信群，在線咨詢，由專人負責在微信平臺上回答患者的疑問，主要是針對盆底鍛煉進行指導性回答，如果出現疾病狀態，建議其及時就醫；制作盆底鍛煉日志，發給每個產婦，督促產婦每天鍛煉。(4)為保證產婦盆底鍛煉依從性，由科室負責盆底鍛煉的組長電話督促，每2周電話隨訪產婦運動執行情況。

3.觀察指標及評價方法：(1)盆底電生理指標：包括盆底肌肉肌力、肌力異常率、陰道動態壓力，產后6個月后產婦來院做盆底肌功能測試1次，檢測前產婦排空膀胱，采用盆腔肌肉刺激治療儀(法國Phenix USB盆底肌力測試)。肌力測定：分別檢測產婦Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力變化，標準分為 5 級，級別越高，說明康復效果越好。0級:沒有纖維顫動，強度持續0s,肌力為0級;Ⅰ級:只有纖維顫動,只能維持收縮1s,收縮次數1次;Ⅱ級:不完全收縮,可維持收縮 2s，收縮次數2次; Ⅲ級: 完全收縮,沒有抗力,可維持收縮3s，收縮次數3s; Ⅳ級: 完全收縮，具有輕微抗力，可維持收縮4s，收縮次數4次;Ⅴ級:完全收縮，具有持續抗力，可維持收縮5s及以上，收縮次數5次及以上。將肌力分級3級以下為視為異常。在訓練過程中，未按醫務人員囑托訓練，間斷7天以上者為無效研究者,不納入統計；陰道動態壓力：應用氣囊壓力器測量陰道動態壓力。(2)壓力性尿失禁(SUI)：根據兩組產婦自述癥狀或國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-SF)評估兩組產婦SUI生情況,若產婦漏尿次數≥3次，則可判定為SUI。(3)采用盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)評價子宮脫垂治療情況：0期，無脫垂；Ⅰ期，脫垂最遠端在處女膜平面之上>1cm;Ⅱ期，脫垂最遠端在距處女膜平面<1cm;Ⅲ期，脫垂最遠端超過處女膜平面>1cm,但<陰道總長度-2cm以下；Ⅳ期，下生殖道完全外翻，脫垂最遠端即宮頸或陰道殘端脫垂超過陰道總長度-2cm。(4)產婦腰骶部疼痛改善情況：均采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評價，疼痛嚴重程度由輕到重對應的VAS評分為0～10分[2]。(5)性生活質量：采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ)[3]對干預6個月后產婦的性生活質量進行評估，問卷共有31條題目，每題均分為0～4分，總分0～124分。評分越高表明產婦性生活質量越好。

結 果

1.一般資料分析：172例入選的產婦通過數字表法隨機分為觀察組和對照組各86例。產后6個月成功隨訪158例(91.86%)，對照組中有76例參與產后6個月的盆底檢測，其中6例產婦在產后6個月失訪而未進行盆底檢測，4例產婦再次妊娠退出研究；觀察組中有82例參與產后6個月的盆底檢測，其中有4例產婦在電刺激時感到不適而退出研究。兩組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1～表3)。

表1 兩組產婦基本資料比較

表2 兩組產婦產后6周時盆底肌力的比較(n)

2.兩組產婦產后6個月盆底電生理指標比較：與對照組比較，產后6個月觀察組產婦盆底肌力分級明顯提高(Z=12.55,P<0.05,表4)，陰道動態壓力、盆底肌力異常率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05，表5)。

表3 兩組產婦產后6周盆底肌肉異常率及陰道動態壓力的比較

表4 兩組產婦在產后6個月盆底肌力的比較(n)

3.兩組產婦產后6個月產后并發癥發生情況比較：產后6個月時，觀察組陰道松弛、子宮脫垂率、尿失禁率、腰骶部疼痛情況低于同期對照組，差異有統計學意義 (P<0.05，表6)。

表5 兩組產婦在產后6個月盆底肌肉異常率及陰道動態壓力的比較

表6 兩組產婦在產后6個月產后并發癥發生情況比較

4.兩組產婦產后6個月性生活質量的比較：兩組產婦性生活質量比較，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表7)。

表7 兩組產婦性生活質量評分比較 分)

討 論

妊娠期女性體內激素水平變化能影響盆底肌肉結締組織中膠原成分代謝，加重氧化應激反應使肌肉組織功能下降[4]。隨著妊娠的進展，胎兒逐漸長大，羊水量增多，子宮體積和重量也逐漸增加，盆底肌肉長期受壓，此外超重、長期便秘和盆腔外傷等因素均與PFD的發生密切相關[5，6]。第二產程是胎兒對產道作用最強烈的階段，也是盆底軟組織受力的主要階段[7]。在第二產程中胎頭壓迫產道，產婦持續屏氣向下，均可造成盆底組織的松弛，盆底肌肉肌力下降。Marsoosi等[8]和 Caudwell-Hall等[9]研究均顯示，第二產程的延長造成了盆底肌群受力時間增加，肌纖維受到長時間持續的強力作用，發生撕裂和斷裂的概率明顯增加。

本研究采用法國Phenix盆底康復治療儀，利用生物反饋技術，能精確客觀地檢測、評估盆底肌肉的肌力情況和肌纖維受損類型，制定個性化的治療方案。采用生物反饋聯合不同頻率、脈寬、不同電量的電刺激訓練、喚醒被損傷的盆底神經肌肉，增加盆底肌肉的肌力和彈性，產婦可以從監視器的屏幕上觀察到肌肉的收縮狀態，促使其根據這些變化逐漸學會對機體的生理活動進行隨意控制,從而達到治療效果[10]。周祖妹等[11]將電刺激生物反饋治療與自主鞏固訓練聯合應用于產婦產后盆底康復治療中，研究結果表明，生物反饋+電刺激+盆底肌肉鍛煉能有效恢復盆底功能，值得推廣。

本研究結果顯示，新產程標準下早期盆底康復的產婦，盆底神經肌肉電刺激可能通過電刺激盆底神經，提高肌肉興奮性，被動地鍛練盆底肌肉，促進神經細胞功能恢復，預防肌肉萎縮，其盆底電生理指標在產后6個月有了明顯提高，肌力異常率明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

Liedl等[12]報道，產后PFD的發生率為25.8%～35.3%，若不予醫學干預，產后PFD患者的子宮脫垂發生率可達46%。Schmitt等[13]研究指出，陰道分娩導致PFD發生風險增加的主要原因可能與陰道助產、第二產程延長、難產等嚴重損傷盆底支持組織有關。盆底Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維損傷會導致不同并發癥，如Ⅰ型肌纖維受損會影響肌肉收縮持續性，容易誘發POP，Ⅱ型肌纖維受損會影響肌肉快速重復收縮功能，容易誘發尿失禁。生物電刺激能增加會陰部及陰道肌肉的彈性和強度，反射性抑制膀胱興奮，對壓力性尿失禁有良好的治療效果。Sangsawang等[14]報道，全球女性有54.3%患有SUI。Hill等[15]研究指出，肌電生物反饋訓練能同時調控產婦Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維功能，從而降低產婦產后并發癥發生率。大多數研究結果顯示，盆底肌肉電刺激治療可明顯改善尿失禁癥狀，而且盆底肌肉鍛煉是目前有效治療女性尿失禁的方法[16]。本研究在產后6周盆底檢查時，對照組和觀察組盆底肌力分級比較，差異無統計學意義，經產后6周起對產婦進行盆底康復治療后，觀察組產婦尿失禁發生率有了明顯的改善,并且治療后觀察組產婦POP有了改善，腰骶部酸痛的VAS降低。

盆底功能障礙疾病部位隱私，中國女性受傳統思想的影響，常恥于談及自己的性生活。產婦在產后未及時進行盆底康復訓練，常會出現尿頻、尿失禁或陰道松弛等不良癥狀，從而降低產婦的性生活質量，影響夫妻感情和家庭的和睦[17]。本研究中，經過產后6個月的盆底康復訓練后，觀察組的產婦性生活質量高于對照組產婦(P<0.05)，表明分娩后醫務人員早期引導產婦進行盆底肌的生物反饋電刺激和Kegel訓練是很有必要的。馬玲等[18]研究也表明生物電刺激聯合Kegel訓練效果優于單一盆底肌肉鍛煉。同時筆者科室推出微信平臺聯合盆底功能鍛煉宣傳教育，讓產婦便于了解盆底功能鍛煉的知識，使醫務人員與產婦之間有了更多的互動，有利于維護良好的醫患關系，提高產婦的滿意度。

綜上所述，本研究結果表明，新產程標準下早期盆底康復對第二程延長行產鉗助娩的初產婦而言，可以提高產婦盆底肌力，降低尿失禁的發生，降低POP的發生，改善產婦腰骶部酸痛情況，提高產婦盆底肌功能，從而提高產婦產后的性生活質量。