分站式雜交術(shù)與冠脈搭橋術(shù)治療冠心病多支病變的Meta分析

蔡小桃 黃志偉 焦 琳

Meta-analysisofStagedHybirdCoronaryRevascularizationversusCoronaryArteryBypassGraftingforMultivesselCoronaryArteryDisease.CaiXiaotao,HuangZhiwei,JiaoLin.DepartmentofCardiology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Hubei430071,China

AbstractObjectiveTo compare the efficacy of staged hybird coronary revascularization (HCR) versus conventional coronary artery bypass grafting (CABG) for multivessel coronary artery disease.MethodsWanfang, CNKI, VIP, the Cochrane Library, PubMed and EMbase were searched for eligible studies. The Meta-analysis was conducted by using Review Manager 5.2 software.ResultsTen trials were retrieved including 5842 patients of whom 480 were assigned to HCR group and 5362 to CABG group. Compared to conventional CABG, HCR was associated with lower chest drainage volume, shorter mechanical ventilation time and ICU length of stay, less incidence of blood transfusion and renal failure(P<0.05),but higher incidence of target vessel revascularization(TVR,P<0.05). However, there were no statistical differences between the two groups in major adverse cardiacand cerebrovascular events(MACCE),death, stroke, myocardial infarction, atrial fibrillation and hospital stays (P>0.05).ConclusionHCR may be superior to traditional CABG for multivessel coronary artery disease, but it needs more studies with large sample and high quality to demonstrate.

KeywordsStaged hybird coronary revascularization；Coronary artery bypass grafting；Coronary heart disease；Multivessel coronary；Meta-analysis

冠心病目前在臨床上的發(fā)生率及病死率非常高，而冠脈多支復(fù)雜病變又是治療冠心病的難點(diǎn)。在藥物治療的基礎(chǔ)上，內(nèi)科的心導(dǎo)管介入術(shù)(PCI)及外科的冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病的主要手段，但單純介入或冠脈搭橋治療存在弊端。1996年Angefini等[1]首次提出內(nèi)科介入與外科冠脈旁路移植術(shù)相結(jié)合的概念，即冠脈雜交技術(shù)(hybird coronary revascularization, HCR)，它通過外科微創(chuàng)技術(shù)完成左乳內(nèi)動脈到左前降支的旁路移植，再聯(lián)合內(nèi)科行經(jīng)皮冠脈血管成形或支架植入術(shù)完成非前降支病變的血運(yùn)重建。雜交技術(shù)分為“一站式”與“分站式”兩種，因分站式雜交技術(shù)更符合目前國內(nèi)的醫(yī)療條件，故本研究主要系統(tǒng)評價分站式雜交技術(shù)與傳統(tǒng)冠脈搭橋術(shù)治療冠脈多支病變的療效，為冠心病的臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為有手術(shù)適應(yīng)證的冠心病多支病變患者；②比較分站式雜交技術(shù)與傳統(tǒng)冠狀動脈搭橋術(shù)療效的臨床研究；③包括以下至少1項臨床終點(diǎn)數(shù)據(jù)：主要終點(diǎn)為MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、腦卒中和靶血管血運(yùn)重建；次要終點(diǎn)為術(shù)后心房顫動、腎衰竭、輸血、胸腔引流量、機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)停留時間、住院時間。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)不全或重復(fù)發(fā)表；②綜述、會議摘要或個案報道；③無法獲取全文。

2.檢索策略：在萬方、中國知網(wǎng)、維普、Cochrane Library、PubMed、EMBASE數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括“staged hybird coronary revascularization” or “HCR”、“coronary artery bypass grafting”or “CABG”、“coronary heart disease”、“multivessel coronary”；中文檢索詞包括“分站式雜交技術(shù)”、“冠脈旁路移植術(shù)”或“冠脈搭橋術(shù)”、“冠心病”、“多支病變”，瀏覽相關(guān)文獻(xiàn)的引文目錄，收集2017年12月以前發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

3.數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價：兩位研究者獨(dú)立獲取相關(guān)資料，包括文獻(xiàn)基本信息(題目、作者、發(fā)表年限)，研究對象特點(diǎn)(年齡、性別、糖尿病史、急性冠脈綜合征史、左心室射血分?jǐn)?shù))，樣本量、隨訪時間、臨床終點(diǎn)數(shù)據(jù)等，兩人交叉核對資料結(jié)果。文獻(xiàn)的質(zhì)量評價通過NOS量表進(jìn)行，從對象選擇、可比性和結(jié)果3個方面進(jìn)行評價，評分>5分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高。如果遇到分歧，通過討論協(xié)商來解決。

4.統(tǒng)計學(xué)方法： 采用Rev-Man 5.2統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用比值比(OR)，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)合并統(tǒng)計量，計算95%置信區(qū)間(CI)。各研究間的異質(zhì)性用χ2檢驗來評估，以I2表示異質(zhì)性的大小，若P>0.05，I2<50%，提示各研究不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型行統(tǒng)計學(xué)分析；若P<0.05，I2>50%提示各研究存在異質(zhì)性，應(yīng)該先分析異質(zhì)性的來源，如果不存在臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算效應(yīng)量。通過漏斗圖是否直觀對稱來檢驗發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)納入結(jié)果及質(zhì)量評價：計算機(jī)檢索關(guān)鍵詞最初獲得42篇文獻(xiàn)，通過逐步篩選后最終納入10篇研究[2～11]，共計患者5842例，其中HCR組480例，傳統(tǒng)組5362例，納入研究的基本特征詳見表1。采用NOS量表對納入本次研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，大部分文獻(xiàn)的NOS評分>5分，提示研究總體質(zhì)量較高。

2.主要終點(diǎn) Meta分析結(jié)果

(1)院內(nèi)MACCE：有3項研究[2,3,5]報道了院內(nèi)MACCE，共計患者5037例，其中HCR組256例，CABG組4781例。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.66)，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的院內(nèi)MACCE發(fā)生率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.69，95%CI:0.26～1.83，P>0.05，圖1)。

(2)隨訪期MACCE：有2項研究[3,6]報道了隨訪期MACCE，共計患者492例，其中HCR組91例，CABG組401例。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.87)，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的隨訪期MACCE發(fā)生率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.76，95% CI: 0.68～4.56，P>0.05，圖2)。

表1 納入研究的基本特征

圖1 關(guān)于院內(nèi)MACCE的Meta分析結(jié)果

圖2 關(guān)于隨訪期MACCE的Meta分析結(jié)果

(3)院內(nèi)死亡：共8項研究[2～6,9～11]報道了院內(nèi)死亡的數(shù)據(jù)，共計患者5741例，其中HCR組429例，CABG組5312例。各研究間存在異質(zhì)性(I2=60%,P=0.11)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的院內(nèi)病死率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.25，95%CI:0.21～7.32，P>0.05，圖3)。

圖3 關(guān)于院內(nèi)死亡的Meta分析結(jié)果

(4)隨訪期死亡：有7項研究[2,3,5,6,9～11]報道了術(shù)后隨訪期死亡的數(shù)據(jù)，共計患者5692例，其中HCR組409例，CABG組5283例。各研究間存在異質(zhì)性(I2=51%,P=0.13)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的隨訪期病死率與傳統(tǒng)冠脈搭橋組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.35，95% CI: 0.09～1.30，P>0.05，圖4)。

圖4 關(guān)于隨訪期死亡的Meta分析結(jié)果

(5)隨訪期靶血管血運(yùn)重建：有5項研究[2,3,5～7]報道了靶血管血運(yùn)重建的情況，共計患者5545例，其中HCR組355例，CABG組5190例。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.77)，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的隨訪期靶血管血運(yùn)重建率高于傳統(tǒng)冠脈搭橋組(OR=2.92，95% CI: 1.65～5.18，P<0.05，圖5)。

圖5 關(guān)于隨訪期靶血管血運(yùn)重建的Meta分析結(jié)果

(6)術(shù)后心肌梗死(院內(nèi)或隨訪期)：有10項研究[2～11]報道了術(shù)后心肌梗死的情況，共計患者5842例，其中HCR組480例，CABG組5362例。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=1%,P=0.41)，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的術(shù)后心肌梗死發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.90， 95% CI: 0.39～2.12，P>0.05，圖6)。

(7)術(shù)后腦卒中(院內(nèi)或隨訪期)：有10項研究[2～11]報道了術(shù)后腦卒中的情況，共計患者5842例，其中HCR組480例，CABG組5362例。各研究間不存在明顯異質(zhì)性(I2=0%,P=0.90)，采用固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù)。雜交組的術(shù)后腦卒中發(fā)生率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.71，95% CI:0.19～2.57，P>0.05，圖7)。

圖6 關(guān)于術(shù)后心肌梗死的Meta分析結(jié)果

圖7 關(guān)于術(shù)后腦卒中的Meta分析結(jié)果

3.次要終點(diǎn)的Meta分析結(jié)果：對次要終點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型計算效應(yīng)量。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組比較，分站雜交技術(shù)能降低術(shù)后腎衰竭(OR=0.39，95% CI:0.16～0.94，I2=67%，P<0.05)、輸血(OR=0.36，95% CI:0.27～0.48，I2=63%，P<0.05)的風(fēng)險，并減少胸腔引流量(WMD=-119.74，95% CI:-162.78～-76.71，I2=98%，P<0.05)、機(jī)械通氣時間(WMD=-3.32，95% CI:-4.31～-2.32，I2=91%，P<0.05)及ICU停留時間(WMD=-4.07，95% CI:-5.98～-2.16，I2=93%，P<0.05)；但兩者在術(shù)后心房顫動發(fā)生率(OR=0.78，95% CI:0.52～1.17，I2=37%，P>0.05)、住院時間(WMD=0.31，95%CI:-0.38～0.99，I2=62%，P>0.05)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 次要終點(diǎn)的Meta分析結(jié)果

4.發(fā)表偏倚：對臨床終點(diǎn)術(shù)后心肌梗死、術(shù)后腦卒中行漏斗圖分析，結(jié)果顯示納入的研究存在發(fā)表偏倚(圖8、圖9)。

圖8 術(shù)后心肌梗死

圖9 術(shù)后腦卒中

討 論

雜交技術(shù)包括“一站式”與“分站式”兩種。一站式雜交技術(shù)在麻醉狀態(tài)下同期完成手術(shù)，能顯著縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，并減輕患者痛苦，但對手術(shù)室設(shè)備要求較高，需要多個學(xué)科的配合，故手術(shù)推廣難度較大[12]。分站式可以分為先CABG再PCI，由心胸外科完成左乳內(nèi)動脈到前降支的血運(yùn)重建，提供部分的血運(yùn)從而降低PCI的術(shù)中風(fēng)險并改善術(shù)后療效，還可以通過左乳內(nèi)動脈造影評估外科血運(yùn)重建的情況。缺點(diǎn)在于外科手術(shù)出血會對PCI術(shù)后的抗血小板治療產(chǎn)生影響；其次，如果PCI手術(shù)失敗則面臨著二次開胸手術(shù)的風(fēng)險。先PCI再CABG，優(yōu)點(diǎn)在于當(dāng)PCI手術(shù)失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥時，能通過之后的CABG補(bǔ)救。缺點(diǎn)是PCI術(shù)后抗血小板治療會增加外科的術(shù)后出血風(fēng)險[13]。就目前而言，分站式雜交還是以外科血運(yùn)重建在前較多，ACCF/AHA指南也是這樣建議的[14]。

本研究總共納入了5842例患者，探討分站式雜交技術(shù)和傳統(tǒng)冠脈搭橋術(shù)治療冠心病多支病變的療效，Meta分析顯示，與傳統(tǒng)搭橋術(shù)比較，分站式雜交技術(shù)能減少胸腔引流量、縮短機(jī)械通氣及ICU停留時間，還能降低術(shù)后腎衰竭及輸血發(fā)生率。通常認(rèn)為心臟外科手術(shù)和介入用的顯影劑會增加腎功能受損的風(fēng)險，尤其是原有腎功能不全，而本研究表明分站式雜交技術(shù)能減少術(shù)后腎衰竭的發(fā)生率，這可能與雜交組有更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)相關(guān)[15]。在納入研究的文獻(xiàn)中，有2篇提及患者有腎功能不全病史，2篇統(tǒng)計了術(shù)前肌酐水平，但均未提及術(shù)后腎衰竭是原有慢性腎衰竭加重還是新發(fā)腎衰竭，筆者傾向于都包括。另外，在隨訪期靶血管血運(yùn)重建方面，雜交組的發(fā)生率較傳統(tǒng)組高，潘硯鵬等[7]將TVR定義為有缺血癥狀且冠脈造影顯示狹窄超過50%，隨訪期中雜交組出現(xiàn)右冠支架內(nèi)再狹窄1例，鈍緣支狹窄1例，傳統(tǒng)組再血管化事件1例，針對的是無論有無HCR或CABG術(shù)干預(yù)的血管的血運(yùn)重建。在主要心腦血管不良事件、死亡、術(shù)后腦卒中、術(shù)后心肌梗死、新發(fā)心房顫動、住院時間等方面兩種治療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本系統(tǒng)評價的局限性：①納入的研究大多樣本含量較小且局限于單中心；②各研究的年限不同，使用的外科技術(shù)及器械差異降低了兩組間的可比性；③納入研究多為回顧性對照試驗，不排除有數(shù)據(jù)重疊的可能；④只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的問題。

雖然雜交技術(shù)在復(fù)雜冠心病的治療方面有不錯的應(yīng)用前景，但在臨床應(yīng)用中仍有一定的局限性。首先，關(guān)于PCI和CABG的先后順序、抗血小板和抗凝藥物劑量及使用時間的問題目前存在很大的爭議；其次，雜交技術(shù)的費(fèi)用較高，隨訪時間較長，患者難以接受，限制其進(jìn)一步推廣。HCR的手術(shù)適應(yīng)證包括嚴(yán)重鈣化、完全閉塞或分叉的前降支病變，且其遠(yuǎn)端管腔直徑>1.5mm；不適合行PCI的合并或不合并其他分支病變的左主干病變；合并升主動脈鈣化、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病及其他臟器損害；PCI術(shù)后血管再狹窄、再次手術(shù)的患者[16～20]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制的改進(jìn)，雜交技術(shù)會有更廣泛的應(yīng)用前景。