新型張力帶系統治療髕骨橫形骨折

亞力坤·亞森 米爾亞庫甫·麥麥提斯迪克 徐 超 王 舜 楊 軍 遆唯燁

NewTensionBandSystemforTreatmentofTransversePatellaFracture.Yalikun·Yasen，Mi′eryakufu·Maimaitisidike,XuChao，etal.DepartmentofOrthopaedics,SecondAffiliatedHospital,XinjiangMedicalUniversity,Xinjiang830063,China

AbstractObjectiveTo investigate the therapeutic effect of new tension band system and improved wire tension band on transverse patella fracture.MethodsA total of 100 cases of AO/OTA type 34-C1 and 34-C2 patients with patellar fractures in our hospital were selected and divided into 50 cases of new tension band system (new type group) and 50 cases of improved wire tension band (control group). Follow-up was conducted for 1 year, and AKS scores of fracture reduction, fracture healing time, knee joint function and complications were the evaluation criteria.ResultsAnalysis of postoperative recovery showed that the postoperative fracture gap of 18 patients in the control group was more than 1mm, while that of the new group was only 2 patients, the difference was statistically significant (P<0.05). The new group had better AKS scores than the control group (P<0.05). In addition, the postoperative complications and fracture healing time of the new type group were significantly less than that of the control group (P<0.05). The factors affecting fracture recovery of all patients were analyzed by multiple factors, including gender, age, AO/OTA typing, fracture gap, improved wire tension belt and new tension belt system. The regression model had statistical significance [F(6,100)=38.145，P<0.01], and adjustedr2=0.683. Among the 6 independent variables included in the model, only the new tension-band system treatment had a significant difference in the effect of improving the postoperative recovery degree of patients (P<0.01).ConclusionNew tension band system technique is effective and should be used as an alternative for the treatment of transverse patella fracture.

KeywordsPatella fracture；Cannulated screw；Cable；Tension band

20世紀50年代首次提出了應用改良克氏針張力帶技術治療髕骨骨折的原理，逐漸被推薦用于髕骨骨折的治療[1]。該技術的原理是將作用于關節前表面的張力轉化為關節表面的壓力，固定效果良好，早期功能恢復快，可顯著提高手術效果[2，3]。但經過深入研究和應用后發現，該技術仍存在一些不足之處[4]。因張力帶由縱向的克氏針支撐，針尾可引發針尾痛性滑囊炎、穿破皮膚，克氏針松動、脫落、斷裂，內固定失效等并發癥。研究報道，采用新型張力帶系統(帶新型墊片空心螺釘加鈦纜張力帶)可彌補改良克氏針張力帶治療髕骨骨折的缺點，對于髕骨骨折的療效更為安全和有效[5]。本研究將新型張力帶系統技術與改良克氏針張力帶技術進行比較，以觀察新技術是否能獲得更好的治療效果。

對象與方法

1. 一般資料：選擇2016年1月～2018年12月在新疆醫科大學第二附屬醫院手術治療的髕骨骨折患者100例，患者年齡22～85(56.35±14.12)歲，其中，男性47例，女性53例，受傷方式包括滑倒93例、車禍7例，通過隨機編號1～100，50例患者采用改良克氏針張力帶治療，50例患者采用新型張力帶系統技術。納入標準：①AO/OTA 34-C1骨折，即髕骨骨折以橫行骨折為主；②AO/OTA 34-C2骨折，即縱向斷裂線形成的附加單片橫縫;③關節移位>2mm或碎片分離>3mm時考慮手術。骨折至手術時間為1～7天(平均3天)。排除標準：AO/OTA 34-C3骨折，即粉碎性骨折。根據手術方式將患者分為新型張力帶系統組和改良克氏針張力帶組。收集總結患者臨床資料，通過定期門診隨訪，1年內進行預后評估。

2.手術方式：手術行髕前縱切口，切開皮膚和皮下組織，充分暴露髕骨及其側面后，可見股四頭肌腱膜和髕骨韌帶附著于髕骨表面。檢查雙側腱膜和關節囊及骨折情況，取出骨折片或關節內血腫，沖洗關節腔。在AO/OTA 34-C2型骨折中，縱向骨折由一根拉力螺釘垂直插入骨折線上固定。隨著膝關節的屈伸，用一個大布巾鉗夾住碎片以減少損傷。術中透視觀察骨折間隙縮小后，從髕骨下極至上極平行鉆取兩根直徑2.0mm的克氏針，間距2cm，距髕骨關節面5～10mm。鋼絲穿過髕上極皮層。術中C型臂透視檢查確定鋼絲位置。改良克氏針張力帶組中，將克氏針上端彎曲成掛鉤，將一根1.2mm的鋼絲穿過克氏針上端掛鉤和下端，形成8字形張力帶。然后用切絲器將鋼絲擰緊，將克氏針上鉤隱藏在髕骨內，術中透視關節面復位。如果復位滿意，切斷尾部的克氏針和鋼絲。在新型張力帶系統組中，首先取出一根克氏針，沿銷道插入空心螺桿導銷。用空心鉆頭沿導絲鉆孔，測量其深度后，沿著導絲擰緊一個4.0mm的空心螺釘。螺釘頭仍以髕骨皮質為界限，螺釘的近端應靠近或嵌入髕骨。然后擰入第2個空心螺釘，交替擰緊螺釘。取下導絲，穿入直徑1.3mm的鈦纜(共9股)；通過每一個空心螺釘，然后將髕骨前的鈦纜收緊形成張力帶，用鈦纜夾固定鈦纜，切斷多余的鈦纜(圖1)。

圖1 采用鈦纜和空心螺釘的張力帶固定技術A.復位后從髕骨下極至上極鉆取兩根直徑2.0mm的克氏針;B.沿導絲擰緊兩個直徑4.0mm的空心螺釘;C.鈦纜穿過空心螺釘并在髕骨前緊固

3.術后隨訪：患者術后早期進行股四頭肌踝泵功能鍛煉，術后第2天行膝關節被動屈伸活動，術后第7天進行主動關節屈伸活動。1個月后，允許患者進行部分負重步行，常規X線片包括正側位片和髕骨軸位片。治療8周后，患者可負重行走。術后1、2、3、6、12個月復查常規X線片評估骨折愈合情況。骨折愈合的標準[6]:①局部無壓痛及縱向叩擊痛；②局部無異常活動；③X線平片顯示骨折處有連續性骨疵，骨折線模糊。

4.術后功能評分：1年后通過復診的方式隨訪，膝關節功能評估根據美國膝關節協會評分(AKS評分)，評估膝關節功能在日常生活中關于負重時關節疼痛、行走步態、畸形或不穩定情況及關節活動度[7]。

5.統計學方法：采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析。采取單因素分析比較兩組基本資料、骨折愈合時間、膝關節功能評分及并發癥發生率的差異。采用多重線性回歸分析膝關節術后恢復影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床資料：AO/OTA分型34-C1為62例，34-C2為38例，術前骨折間隙17.28±5.89mm，按照手術方式分組兩組患者術前臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組術前基本資料

2.術后恢復情況：新型組術后骨折間隙、術后并發癥及骨折愈合時間均顯著少于對照組，AKS評分評分明顯高于對照組，詳見表2、圖2、圖3。

3.多因素分析所有患者骨折恢復情況影響因素：納入性別、年齡、AO/OTA分型、骨折間隙、改良鋼絲張力帶和新型張力帶系統等因素。回歸模型比較差異有統計學意義[F(6,100)=38.145，P<0.01]，調整r2=0.683。納入模型的6個自變量中只有新型張力帶系統治療方式對改善患者術后恢復程度影響比較，差異有統計學意義(P<0.01,表3)。

討 論

髕骨骨折占肢體骨折的1%，其中髕骨橫行骨折最為常見。手術治療髕骨骨折的目的是恢復關節面解剖復位，并進行足夠牢固的固定，使其能進行早期被動活動鍛煉，防止關節內外纖維化，促進關節軟骨愈合。目前常用克氏針張力帶鋼絲內固定,因其療效較先前手術方式顯著，被公認為髕骨橫形骨折的經典手術方式，但經過長期應用后發現該術式療效有時也出現一些并發癥[8，9]。

表2 兩組術后恢復情況比較

圖2 采用克氏針張力帶固定治療A.術前X線平片顯示髕骨橫形骨折；B.克氏針張力帶固定后的側位片顯示有水平骨折線和骨折間隙；C.術后2個月側位X線片

圖3 采用新型張力帶系統固定治療A.術前X線平片示髕骨橫行骨折；B.側位片顯示新型張力帶系統固定髕骨骨折；C.術后2個月側位X線片顯示骨折愈合

本研究比較了另一種手術方法，新型張力帶系統(帶新型墊片空心螺釘加鈦纜張力帶)技術[5,10]。其存在以下優勢：①操作簡單，可巧妙地結合克氏針的臨時固定，準確擰入空心螺釘；②空心螺釘的螺紋可使骨折斷端之間產生加壓作用，利于骨折愈合[11]；③新型墊片、空心螺釘與鈦纜形成牢固的整體，便于墊片的帖附，避免術后出現螺釘的松動、退出，利于早期進行功能鍛煉[12]；④新型張力帶系統不存在激惹皮膚或軟組織的突出部分，可避免引起刺激等不適。

表3 邏輯回歸分析結果

本研究中新型張力帶系統的骨折復位質量優于改良的克氏針張力帶技術。改良克氏針張力帶組10例術后骨折間隙為1.0～2.0mm、6例為2.0～3.0mm、2例>3.0mm，而新型張力帶系統組術后骨折間隙均≥2mm，只有2例患者骨折間隙在1.0～2.0mm。作為張力帶的支撐，克氏針本身不能對骨折產生復位和加壓作用。當使用新型張力帶系統時，骨折斷端的加壓由兩個空心拉力螺釘和鈦纜實現，鈦纜通過空心螺釘固定并收緊，起到張力帶的作用。由于空心螺釘產生的作用力垂直于骨折線，對髕骨關節面和前表面的作用力是一致的，這與改良的克氏針張力帶不同[13]。

改良克氏針張力帶組8例患者出現置入物的松動，其中3例骨折已經分離，需要再次手術。克氏針和鋼絲表面光滑，隨著時間的推移，克氏針松動不可避免。本研究對照組中只彎曲了克氏針的近端，這在經典手術方式中被認為可降低克氏針移位及退出的風險，然而這會是激惹皮膚或軟組織的潛在風險[14]。改良克氏針張力帶組5例出現皮膚激惹反應，而新型張力帶系統組無此并發癥。克氏針突出和移位是與此技術相關的皮膚刺激的主要原因。新型張力帶系統中，由于髕骨松質骨致密，并且空心螺釘遠端有螺紋，會使鈦纜空心螺釘松動的可能性很小。此外，牢固的鈦纜緊密地附著在髕骨表面，限制骨折斷端的分離，形成張力帶。采用新型張力帶系統技術，空心螺釘的尾部緊貼髕骨上極或下極，螺釘螺紋不暴露于髕骨表面。此外，鈦纜直徑只有1.3mm，收緊后緊貼髕骨表面，減少了皮膚刺激和術后活動不適的風險。雖然改良鋼絲張力帶技術(鋼絲張力帶輔以縱向克氏針)長期以來一直是髕骨橫向骨折固定的主要手段，但其存在著復位不良、置入物松動、皮膚刺激等缺點[15]。對于內固定的取出，除患者拒絕外，一般術后1年取出克氏針，而鈦纜和空心螺釘均為鈦質，很少產生皮膚刺激等不良反應，術后可行磁共振檢查且不需二次取出[16]。

綜上所述，新型張力帶系統治療髕骨橫行骨折，可獲得更好的復位和直接的骨折斷端加壓，縮短骨折愈合時間，減少并發癥，如置入物松動和皮膚刺激并可獲得更好的膝關節功能。采用新型張力帶系統技術的手術方式，骨折復位好，愈合快，并發癥少。因此，此手術方式應作為治療髕骨橫行骨折的替代方法。