羅哌卡因在小兒上肢骨折手術中的半數有效濃度

孫 嵐 姚夢楠 許增華 呂 紅 李多依 李立晶 張建敏

EC50ofRopivacaineinSupracondylarFracturesofHumerusinChildren.SunLan,YaoMengnan,XuZenghua,etal.DepartmentofAnesthesiology,BeijingChildren′sHospital,CapitalMedicalUniversity,NationalCenterforChildren′sHealth,Beijing100045,China

AbstractObjectiveTo determine the EC50of ropivacaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block in pre-school age children.MethodsTwenty five children (ASAⅠ-Ⅱ) aged 3-6 years who were scheduled for upper extremity surgery were enrolled. All the children were performed under general anesthesia combined with brachial plexus block. Axillary brachial plexus block was guided by ultrasound after anesthesia induction, and ropivacaine was given 1ml/kg after localization. The Dixon′s up-and-down sequential allocation was used for determining the concentration of ropivacaine. The test initial concentration of ropivacaine was 0.2%. When a patient showed an increase of either heart rate or mean arterial blood pressure (MAP)>20% by the analgesic response of the initial skin incision, the concentration of ropivacaine given to the next patient was increased (positive response). In the absence of either heart rate or MAP increasing>20% by the analgesic response of the previous patient to the initial skin incision, the concentration of ropivacaine given to the next patient was decreased (negative response). The test interval concentration was set at 0.025%. The EC50and 95% CI of ropivacaine in axillary brachial plexus block was calculated with theprobitprobability unit regression method.ResultsThe EC50of ropivacaine in axillary brachial plexus block was 0.128% (95% CI:0.111%-0.142%).ConclusionThe EC50of ropivacaine for general anesthesia combined axillary brachial plexus block in supracondylar fractures of humerus in children was 0.128%.

KeywordsChildren; Ropivacaine; Brachial plexus block; Humeral supracondylar fractures

小兒上肢手術中，超聲引導下腋路臂叢神經阻滯，因其操作簡單、安全性高及并發癥少，已經廣泛應用于臨床；而羅哌卡因也因其心臟毒性低于其他局部麻醉藥而作為局部麻醉阻滯時的首選藥物[1,2]。研究證明，不同濃度的羅哌卡因可被成功應用于兒童上肢手術，并證明了其安全性及有效性[3～6]。但是國內外臨床研究發現，對于羅哌卡因作為小兒臂叢神經阻滯的局部麻醉藥的最低鎮痛濃度的研究并不多，如果知曉具有鎮痛作用的局部麻醉藥最低有效濃度，就可以避免高濃度局部麻醉藥帶來的毒性不良反應，也可以減少因低濃度局部麻醉藥引起的鎮痛不全或無效。本研究應用Dixon序貫法，對羅哌卡因在小兒上肢手術中的半數有效鎮痛濃度進行了臨床測定，可作為在小兒上肢手術時應用羅哌卡因臂叢神經阻滯時濃度的選擇[7～9]。

資料與方法

1.一般資料: 本研究通過首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫學倫理學委員會審查(2019-k-385)，并與患兒家屬簽署知情同意書。隨機選擇2019年8～12月擇期擬行肱骨髁上骨折手術的患兒25例。納入標準：患兒年齡3～6歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，性別不限。排除標準：近期有呼吸道感染、凝血功能異常，腋窩部皮膚感染、神經肌肉疾病或最近1個月內使用鎮靜、鎮痛藥物史的患兒。

2.麻醉方法: 所有患兒均常規禁食6h，禁飲4h，入室后常規進行無創血壓及心電監測，所有手術均在全身麻醉下復合腋路臂叢神經阻滯下進行。麻醉誘導采用丙泊酚3mg/kg，阿托品0.01mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg，待患兒下頜松弛后置入喉罩，連接呼吸機后給予靜脈持續注射丙泊酚3～5mg/(kg·h)以保證患兒處于鎮靜狀態。將患側上肢擺成外展形狀，頭偏向對側45°，在腋窩處進行常規消毒鋪巾，在超聲引導下進行定位，首先找到腋動脈并將其放置于超聲視野中線固定，使用50mm 22G神經封閉針(Stimuplex?D Plus)，使用超聲平面內穿刺技術進行穿刺，確保穿刺針全長可見，待針尖穿刺有輕微突破感，此時針尖置于腋動脈尺側時，反復回抽無血時緩慢給予羅哌卡因，可見局部麻醉藥沿腋動脈及目標神經周圍進行擴散，總容量為1ml/kg，羅哌卡因在室溫下用0.9%氯化鈉注射液稀釋。第1例患兒羅哌卡因的濃度為0.2%，根據序貫法，下一例患兒接受的濃度由前一例患兒對切皮后是否有體動或循環變化來確定，試驗劑量的濃度序列級別為0.025%；若切皮后患兒有體動反應或切皮后平均動脈壓(MAP)和(或)心率(HR)與基礎值比較升高>20%，則下一例患兒濃度增加0.025%；若切皮時患兒無體動反應或者切皮后平均動脈壓(MAP)和(或)心率(HR)與基礎值比較升高<20%，則下一例患兒濃度減少0.025%[8]。若由于技術原因導致局部麻醉藥未在腋動脈周圍擴散，此病例剔除，下一例患兒重復此藥物濃度。對切皮時體動反應的觀察標準為：切皮后由一位不知道臂叢阻滯羅哌卡因使用濃度的麻醉醫生觀察患兒四肢有無肉眼可見的體動反應。若術中患兒出現體動反應，可單次給予靜脈注射丙泊酚1mg/kg及芬太尼2μg/kg以保證患兒安全及手術順利進行。所有操作均由同一位高年資麻醉醫生完成，記錄由麻醉助手完成。

3.觀察指標: 記錄患兒性別、年齡等一般資料，記錄術中MAP、HR變化及體動反應，記錄手術持續時間以及術后并發癥情況。

結 果

1.基本情況:本研究共納入25例患兒，其中男患兒14例，女患兒11例，患兒均順利完成外科手術。患兒平均年齡4.24±1.16歲，體重17.07±2.96kg，身高101.44±7.50cm。手術時間60.64±31.36min。所有患兒均未出現穿刺部位出血、血腫、局部麻醉藥中毒和穿刺針誤入血管等并發癥。

2.患兒對不同濃度序列反應情況:有效和無效的臂叢神經阻滯鎮痛對切皮的序列反應(圖1)。

圖1 25例患兒臂叢神經阻滯鎮痛對切皮的序列反應

3.序貫法計算羅哌卡因用于腋路臂叢神經阻滯的EC50:根據對這些患兒的反應構建的濃度-有效概率曲線顯示(圖2)，羅哌卡因在全身麻醉下用于臂叢神經阻滯鎮痛的EC50為0.128%(95% CI： 0.111%～0.142%)。

圖2 羅哌卡因臂叢神經阻滯的濃度-有效概率反應曲線

討 論

近年來，局部區域阻滯的應用逐漸在兒童手術中得到推廣，優點是可在一定程度上減少或完全避免麻醉性鎮痛藥的應用，手術后患兒不僅可快速、平穩地清醒，還可達到術后鎮痛的作用[1,2,4～6]。在小兒上肢手術中，臂叢神經阻滯已經得到了廣泛的應用，其中單點腋路臂叢阻滯因為其操作簡單、效果可靠、安全性高、并發癥少而最為常用[10]。由于小兒理解力及配合度差，一般均需要在全身麻醉誘導后進行穿刺操作，而且臂叢阻滯可為手術后早期提供良好的鎮痛，明顯改善手術后患兒的舒適度及家長的滿意度。

羅哌卡因是目前臨床常用的酰胺類中長效局部麻醉劑，相對于布比卡因等藥物，具有對心血管和中樞神經系統的不良反應輕且有運動感覺分離等特點[11～13]。目前羅哌卡因被廣泛應用于區域神經阻滯麻醉、術后鎮痛等領域，其安全性及有效性已經被多次臨床實踐所證實[6,7, 12,13]。前期研究發現，羅哌卡因用于小兒臂叢阻滯的濃度基本在0.1%～0.4%，單次給予羅哌卡因的常用劑量不超過3mg/kg[2,3,10]。有研究表明，在給予患兒容量1ml/kg時，應用0.33%羅哌卡因在小兒臂叢阻滯時存在有局部麻醉藥中毒的風險，并且，其中應用低濃度羅哌卡因對于小兒臂叢神經阻滯效果不佳，需要加深全身麻醉才能保證完成手術，這就需要麻醉醫生在應用臂叢阻滯鎮痛時謹慎選擇羅哌卡因濃度[3,4]。

有文獻報道，對1～5歲患兒實施尿道下裂手術時，骶管麻醉時羅哌卡因的EC50時0.107%[8]；而在1～3歲患兒采用硬膜外麻醉下實施尿道下裂手術時的羅哌卡因的EC50則為0.168%，高于骶管麻醉時的濃度[14]。有文獻報道，在成人手術中，單純使用羅哌卡因行鎖骨上臂叢神經阻滯進行外科手術的EC50為0.2675%[15]。本研究通過在學齡前患兒行手術治療中采用臂叢神經阻滯時羅哌卡因的EC50為0.128%，說明在相同年齡采用不用部位局部麻醉時，因神經叢吸收速度不同，使得羅哌卡因的EC50具有差異性。而在小兒和成人臂叢神經阻滯比較中發現，羅哌卡因的小兒用量明顯小于成人劑量。

本研究的局限性：①本次納入研究的手術時間均在2h內完成，對于2h以上的手術，羅哌卡因的濃度是否適合長時間手術還有待于進一步研究；②Dixon序貫法最大的優勢是利用最小的樣本量即可得到較準確的結果，但每次得出的羅哌卡因濃度作為一個獨立的結果會影響下一個濃度的選擇，最終結果可能會因為個體差異對疼痛的敏感程度不同從而導致結果不準確[8]。

綜上所述，本研究通過采用Dixon序貫法，羅哌卡因在學齡前兒童肱骨髁上骨折手術中的EC50為0.128%(95% CI：0.111%～0.142%)。