原位新膀胱術圍術期護理質量評價指標體系的構建

魯婭琪，楊青博，周 丹，黃 靜，宋英英，魏麗麗

(青島大學附屬醫院 山東青島266000)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤[1]。《膀胱癌診療規范(2018版)》指出，原位新膀胱術由于患者不需要腹壁造口，最大限度地實現解剖和排尿功能的恢復，保持了生活質量和自身形象，已逐漸成為根治性膀胱切除術后尿流改道的主要手術方式；但是該術式屬于高難度的重建性手術，操作過程復雜，手術時間長，術后并發癥多[2]。因此，做好圍術期護理是保證患者預后的關鍵[3]。質量管理作為護理管理的重要組成部分是帶動整個護理管理走向科學化、規范化的重要力量。護理質量評價指標作為評價臨床護理質量的工具，具有具體性、有效性、特異性、客觀性、靈敏性、可操作性等特點[4]。近年來，專科專病護理質量評價備受國內護理管理者和學者的高度關注，而如何提升專業內涵仍是護理管理者亟待解決的問題之一。本研究聚焦根治性膀胱切除原位新膀胱術患者圍術期護理，旨在為臨床提供服務標準及客觀評價依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由6名成員組成，其中泌尿外科主任醫師1名，作為學術指導；副主任護師1名、主管護師2名、護師2名，負責文獻查閱與整理、編制函詢問卷、選擇函詢專家、采用德爾菲法進行2輪專家函詢并對專家提出的意見進行整理、分析，從而構建原位新膀胱術患者圍術期護理質量評價指標體系。

1.2 初步形成評價指標

1.2.1 編制問卷 以“膀胱癌”“原位新膀胱術”“圍術期護理”“德爾菲技術”“護理質量評價”“bladder tumor”“orthotopic neobladder”“perioperative nursing care”“Delphi technique”“nursing quality evaluation”為檢索詞，在中國知網、萬方數據庫、維普、PubMed、Web of Science等中英文數據庫查閱近十年發表的相關文獻，遵照全方位、操作性強、具有代表性的指標遴選原則結合臨床實踐和患者需求，以“結構-過程-結果”的理論模型為框架，經過小組討論，形成第1輪專家函詢問卷。

1.2.2 問卷說明 函詢問卷由卷首語、評價指標以及專家情況三部分組成。①卷首語：包括研究背景、目的及意義介紹、填表說明等。②指標咨詢表：包括結構、過程、結果3項一級指標以及與每項一級指標相對應的二、三級指標，請專家對指標的重要性進行評判，每項指標后面設有備注欄，便于專家填寫意見。③專家情況調查表：包括年齡、學歷、職稱、從事臨床工作年限，工作性質、地區來源、專家的判斷依據、熟悉程度、問卷回收時限等。

1.2.3 評分標準 指標的重要性采用Likert 5級評分法，按照很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)進行賦分；專家判斷依據(Ca)按照實踐經驗(0.5)、理論分析(0.3)、參考國內外資料(0.1)、直觀感覺(0.1)進行賦分；熟悉程度(Cs)按照非常熟悉(1.0)、比較熟悉(0.8)、一般熟悉(0.6)、不太熟悉(0.4)、不熟悉(0.2)進行賦分。

1.3 專家函詢

1.3.1 確定函專家 函詢專家的選擇是德爾菲法成功的關鍵。根據本研究目的確定函詢專家納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③從事泌尿外科醫療、臨床護理工作10年及以上，泌尿外科護理管理工作5年及以上；④對本研究知情同意，能積極完成兩輪專家函詢工作。本研究共納入專家21名。

1.3.2 實施專家函詢 本研究共進行2輪專家函詢，問卷通過現場和郵件的形式進行發放與回收。第1輪函詢完成后，研究小組將數據進行整理、分析，按照指標納入標準，結合專家意見和小組討論，對指標進行篩選，形成新一輪函詢問卷。指標納入標準為同時滿足重要性賦值均數>3.5，變異系數<0.25，滿分比>0.20[5]。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共完成2輪專家函詢，納入來自北京、山東、廣東、江蘇、浙江等地三級甲等醫院21名泌尿外科領域專家。專家年齡(42.90±5.81)歲，工作年限(21.05±5.87)年，均為副高及以上職稱，碩士及以上學歷者占80.96%，從事護理管理工作者占61.90%。見表1。

2.2 專家積極性 一般認為專家積極性應≥50%[5]。本研究共進行2輪專家函詢，分別發放問卷21份，回收21份，問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性高。第1輪有9名專家提出修改意見，第2輪2名專家提出修改意見，說明專家對本課題較重視。

表1 2輪專家函詢專家基本情況(n=21)

2.3 專家權威系數 專家權威系數(Cr)是代表專家在本領域的權威程度[6],為專家判斷依據系數和熟悉程度系數的均值，一般認為Cr>0.7為可接受范圍[7]。本研究專家的Cr值為0.875、0.892，說明專家權威性較高。

2.4 專家意見協調程度 專家意見協調程度用肯德爾和諧系數表示，W值越大，說明專家意見協調程度越高[8]。協調系數為0～1，一般波動范圍在0.5以內[8]。2輪咨詢結果顯示代表專家意見協調程度的 Kendall′sW分別為0.224、0.251，經顯著性檢驗發現差異有統計學意義(P<0.01)，說明2輪專家的一致性較高。見表2。

表2 專家咨詢的肯德爾和諧系數及顯著性檢驗結果

2.5 指標修訂 經過2輪專家函詢，按照指標篩選標準，結合專家意見及小組討論，指標修改情況如下。①刪除指標6項：醫護比、藥物管理規范率、床頭抬高30°落實率、正確霧化吸入率、胃腸減壓護理合格率。專家認為 “藥物管理規范率”與圍術期護理質量關系較小，經小組討論后予以刪除；“手術風險評估準確率”屬于醫療行為，建議刪除；“床頭抬高30°落實率”屬于“術后早期活動”范疇；“霧化吸入”和“胃腸減壓”均不是原位新膀胱術圍術期常規治療項目，且許多研究已證實，腹部擇期手術不需要常規進行鼻胃管減壓引流。②修改指標10項；“儀器設備完備率”修改為“心電監護、注射泵等設備完備率”，專家認為術后監護及保證用藥準確是圍術期護理安全的基本保障；“患者病史掌握率”和“基礎疾病控制達標率”內容存在交叉，且基礎疾病控制情況屬于醫療處置范疇，經小組討論更改為“患者病情掌握率”，更側重于護士對患者情況的了解，體現護理工作的主動性及專業性；專家提出“患者心理狀態評估準確率”不易測量，建議刪除或更改，后經小組討論，修改為“患者焦慮、抑郁評估率”；專家提出“切口、引流量觀察準確率”中“引流量觀察”與“術區血漿引流管、輸尿管支架管、導尿管規范護理執行率”內容重復，建議更改為“手術切口評估準確率”；專家認為將“非計劃拔管風險告知率”和“跌倒風險告知率”修改為“非計劃拔管風險知曉率”和“跌倒風險知曉率”，體現患者的理解程度，含義表達更準確，由于術后管路管理和跌倒防范與患者及家屬的配合關系密切，應提高其思想重視程度，讓患者和家屬主動參與到保障患者安全中；患者術中有腸道吻合，術后需通過胃腸外營養輸注滿足機體代謝需求，專家建議將“靜脈輸液質量達標率”更改為“胃腸外營養治療達標率”更有針對性；“床上活動方法知曉率”改為“踝泵運動執行率”，因為踝泵運動是患者術后臥床期間預防下肢靜脈血栓的基本措施，經小組討論后上述建議均予以采納。③增加指標3項：“手術方式告知率”，術前向患者或家屬簡要說明手術方式，增加疾病知識知曉程度，便于術后更好配合治療、護理；增加“梯度彈力襪規范使用知曉率”，梯度壓力彈力襪是預防下肢深靜脈血栓有效物理措施，已廣泛應用于圍術期患者，指導患者及家屬如何正確使用，可促進其更好發揮作用；增加“早期下床活動方法知曉率”，避免跌倒不良事件發生。最終經過2輪專家函詢，確定原位新膀胱術患者圍術期護理質量評價指標包括一級指標3個、二級指標15個、三級指標57個。見表3。

表3 原位新膀胱圍術期護理質量評價指標體系

續表

3 討論

原位新膀胱術圍術期護理質量評價指標體系構建方法科學、可靠。本研究通過系統檢索以國內外文獻，研究小組集體討論，提取與原位新膀胱術圍術期護理質量相關指標，同時以美國學者Donabedian[9]提出的“結構-過程-結果”三維質量評價模式為理論框架，初步構建指標體系。該模式已廣泛應用于臨床護理質量評價中。二級指標按結構、過程、結果質量定義對指標進行提煉[10]，分為護理人力資源配置、教育與培訓、新膀胱護理等15項指標。三級指標圍繞患者手術前后生理、心理變化特點，對一、二級指標進行細化，涵蓋了圍術期護理質量的關鍵環節。采用德爾菲技術進行專家函詢，遴選專家是否具有代表性及權威性是函詢成敗的關鍵[11]。本研究納入專家分別來自北京、山東、廣東、江蘇、浙江等5省市的三級甲等醫院從事泌尿外科專業的醫護工作者，包括醫療專家、護理管理者和資深臨床護理專家共21名。每位專家均具有豐富的泌尿外科臨床護理經驗或管理經驗，其中具有20年及以上工作經驗者占85.17%，碩士及以上學歷者占80.96%，能夠對指標內容專家有較好的把握。2輪詢函問卷回收率均為100%，共有10名專家提出18項修改意見，專家Cr為0.875、0.892，表明專家權威性好。本研究2輪函詢后各指標的變異系數為0.04～0.19，函詢專家Kendall′sW分別為0.224、0.251，顯著性檢驗差異有統計學意義(P<0.01)，說明本研究結論比較可靠。

原位新膀胱術圍術期護理質量評價指標體系有較好的實用性和可行性。①結構指標能夠反映臨床中各種人力、物力資源配置及投入情況[12]，是護理質量的基本保證。本研究結構指標包括4個二級指標、8個三級指標。其中“護患比”對患者護理結局的影響已成為共識，也得到函詢專家的肯定。同時函詢專家對護士專科素養的培養高度重視，專家認為護士的知識儲備及主觀能動性在臨床護理實施中具有重要作用[13]。手術切口感染是外科手術常見并發癥，嚴重時可導致患者死亡[14]，因此嚴格落實手衛生和無菌操作制度，是預防醫院感染的重要保障。②本研究的過程指標以臨床需求和患者身心康復為構建依據，從術前評估與準備、術后護理要點、康復指導等方面依次展開構建，包括二級指標9個、三級指標38個。由于該手術時間長且創傷大，術前必須了解患者心、肺等重要臟器功能和全身營養狀況，以提高患者對手術的耐受力[15]。因此，要求護士對患者的病情做出準確的評估及全面的了解，以更好配合醫療處置和相關措施的落實。術前指導患者進行腹壓排尿訓練及提肛訓練，可改善腹直肌、肛提肌、盆底肌肌肉張力，利于術后盡早適應新膀胱，促進患者術后盡早自主排尿[16]。將“盆底肌功能鍛煉”和“腹壓排尿訓練”兩項三級指標放在術前準備階段，同時也得到專家的認可。原位回腸新膀胱術涉及泌尿系統和消化系統，手術創傷大，術后引流管多[17]，輸尿管支架管和導尿管均為跨吻合口的高危導管，一旦發生非計劃拔管或堵管，難以重置，因此管路的規范護理尤為重要。新膀胱是用截取的回腸重新縫合形成，腸道分泌的黏液極易堵塞輸尿管支架管，而發生漏尿，所以術后需要對新膀胱進行規范沖洗，且該導管一般于術后4周拔除[15]，指導患者家屬掌握規范的沖洗方法，是患者出院后家庭護理的重要內容。早期活動可以促進外科術后患者胃腸功能恢復、減少肺部并發癥、促進切口及吻合口愈合、預防下肢深靜脈血栓形成[18]，所以早期活動是促進患者康復的關鍵。盡管原位新膀胱術較其他尿流改道術有很多優越性，但新膀胱屬于再造膀胱，在儲尿、排尿、控尿方面必然存著一定的問題[17]，新膀胱建立后原有解剖結構和協調關系喪失，所以新膀胱的充盈排空和尿意習慣訓練對提高患者術后生活質量具有重要意義。③結果指標作為衡量患者預后的最終指標，是對護理過程的綜合評價。本研究的結果指標包括2個二級指標和11個三級指標。專家認為患者滿意度是對臨床護理的成果反饋，也是護理管理者最關注的指標。通過整體質量評價中三級指標提供的數據反觀整個護理過程中措施落實情況，為護理質量持續改進提供客觀依據。

本研究基于三維質量評價模式，運用德爾菲技術構建了原位新膀胱術圍術期護理質量評價指標體系，包括一級指標3個、二級指標15個、三級指標57個。該體系的構建緊緊圍繞以患者為中心的護理理念，并且體現專科特色，為原位新膀胱術圍術期護理質量評價提供一定的參考依據。下一步將通過臨床實踐，進一步觀察其可行性和敏感性。