重度潰瘍性結腸炎合并巨細胞病毒感染患兒的臨床護理

孔 競，張鳳琴

(中國科學技術大學附屬第一醫院 安徽省立醫院 安徽合肥230001)

潰瘍性結腸炎(UC)是一種非特異性慢性炎癥性腸病。發病率和患病率分別是(10～20)/10萬和(120～200)/10萬，近年來其發病率和患病率均呈快速上升趨勢。UC常伴有腹痛、腹瀉、黏液膿血便、疲乏等臨床癥狀，嚴重影響患者的生命質量。目前臨床中尚未明確導致潰瘍性結腸炎發生的具體原因及機制，其受到多種因素的影響，如環境、自身免疫情況及遺傳等，可單一致病，也可共同發生作用而致病[1]。臨床中公認的UC發病原因主要為遺傳易感人群，受環境的影響，激活機體的非免疫系統及免疫系統，導致出現炎癥反應，損壞腸黏膜屏障而致[2]。UC通常首先累及患者的直腸，然后慢慢蔓延至全結腸，病情容易反復；臨床中主要為免疫抑制劑和糖皮質激素等，同時再輔以腸內營養支持[3]。因為UC患者的機體免疫能力會出現明顯降低，在治療過程中因為免疫抑制藥物特點的影響，導致UC十分容易合并或者繼發感染巨細胞病毒(CMV)[4]。近年來，臨床中UC合并CMV感染的發生率不斷升高，且CMV感染是導致重度UC或使得UC病情加重的一個因素[5]。我院收治1例UC合并CMV感染患兒，進行積極治療，并給予多方面精心護理干預，臨床效果理想。現報告如下。

1 臨床資料

患兒女，13歲,2019年10月31日因“腹瀉、血便8 d，發熱3 d”入院。患兒曾于8 d前無明顯誘因出現腹瀉，3次/d，不成形，有少許血絲，無腹痛，無發熱，遂至當地診所就診，予藥物靜脈滴注1 d(具體藥物不詳)，患兒仍有腹瀉、便血，3 d前患兒出現發熱，渾身無力，在當地醫院住院治療后仍有腹瀉、便血，7～8次/d，大便帶有鮮紅色血，未訴腹痛，為進一步診治，予“便血待查”收入院。病程中患兒精神較差，飲食差，大便如上述，小便正常。大便常規：紅色稀便，隱血陽性，白細胞2～5個/HP，紅細胞(++)。血常規：白細胞計數10.71×109/L，中性粒細胞百分比64.9%,淋巴細胞百分比22.0%,血紅蛋白量66.0 g/L，血小板計數529×109/L，CRP 25.87 mg/L。生化檢查：肌酐47 μmol/L,尿素氮1.26 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 8 IU/L,總蛋白59.2 g/L，白蛋白28.5 g/L，球蛋白30 g/L。彌漫性血管內凝血篩查：凝血酶原時間13.70 s，纖維蛋白原3.46 g/L,凝血酶時間16.10 s，D-二聚體 1.39 μg/ml，活化部分凝血活酶時間33.00 s；血沉(臨檢室)：血沉34.0 mm/h。胃黏膜異位顯像：提示胃出血可能。骨髓穿刺結果：骨髓增生活躍，粒系增生明顯活動伴核左移，紅系增生活躍，巨核細胞增多，血小板聚集分布，鐵染色正常。腹腔B超檢查：未見異常。胃鏡檢查顯示:食道中上段黏膜光滑，血管紋理清晰，齒狀線欠清晰，擴張度好；賁門入口處黏膜水腫、光滑，擴張好；胃底：黏液湖清，量中黏膜充血水腫，可見散在片狀糜爛；胃體：黏膜水腫，可見黑白色顆粒樣物附著，可沖洗，未見明顯潰瘍及新生物，蠕動可；胃角：弧度存在，黏膜水腫，可見點片狀充血糜爛，蠕動可；胃竇：黏膜點片狀充血伴糜爛，未見明顯潰瘍及新生物，蠕動可；幽門：可見，呈圓形，開閉自如，黏膜光滑柔軟；十二指腸：球降部未見異常。全胃炎伴糜爛，胃鏡下活檢術。腸鏡檢查：乙狀結腸、直腸活動性慢性結腸炎伴潰瘍，潰瘍性結腸炎可能。治療主要予抗感染、抗病毒、美沙拉秦灌腸等對癥治療及完全靜脈營養和腸內營養深度水解奶粉。

2 護理

2.1 消毒隔離 CMV屬于一種皰疹病毒，在臨床中表現為隱性感染，且沒有特殊的臨床癥狀。患者自身抵抗能力顯著降低時，潛伏的CMV就會被活化，導致患者出現相關的臨床癥狀[6]。且患者在治療過程中能夠應用各種免疫抑制劑和激素類藥物，會導致貧血及白細胞減少，使免疫力更加降低，易發生胃腸道CMV活動性感染[7]。我們為該例患兒實施了以下消毒隔離相關護理措施：①保護性隔離。為患兒提供單人間病房，定時開窗通風，確保病房空氣清新、安靜及整潔。嚴格限制家屬的探視時間，固定專人陪護患兒，要求患兒家屬在與患兒接觸前后嚴格執行手衛生消毒。使用含氯消毒劑(1000 mg/L)對病房內的設備及地面進行擦拭。②對患兒實施相關護理操作時，一定要嚴格執行無菌操作。預防患兒發生口腔感染，實施口腔護理，2次/d，同時使用硼酸溶液給予患兒漱口。③與患兒相關的醫療垃圾放入雙層黃色垃圾袋中，由醫院集中收集并處置；患兒的排泄物消毒之后丟棄。

2.2 灌腸護理 ①灌腸前：向患兒及家屬介紹藥物的名稱、使用目的、方法及使用過程中的注意事項。向患兒家屬說明灌腸是對UC進行治療的一種有效方式，從而消除患兒及其家屬的恐懼、緊張情緒，取得患兒的合作。②灌腸時：灌腸時間選擇每天晚上入睡前1 h，最好的時間段為20∶00～21∶00。灌腸前關閉門窗，遮擋屏風，并注意保暖，囑患兒排空大小便，協助患兒呈左側屈膝臥位，將臀部墊高約15 cm，將1支美沙拉秦灌腸液裝入無菌輸液瓶中，藥液溫度約38 ℃。在輸液瓶中插入一次性輸液管，并與一次性尿管相連接，導尿管前端涂少許的液狀石蠟潤滑；將空氣排盡，緩慢插入患兒肛門約20 cm，滴速為50滴/min。藥液完全滴盡后，拔除導尿管，囑患兒呈俯臥位或者將臀部抬高約10 cm；然后指導患兒停留2 ～4 h，停留時間越長越好。灌腸過程中若患兒出現不耐受表現，例如心悸、腹痛等，要立即停止灌腸，對患兒腹部進行按摩及熱敷，直至腹痛完全消失，再繼續完成灌腸。③肛周皮膚護理：患兒肛門周圍因為腹瀉的刺激，會出現刺痛及紅腫。指導患兒每日便后使用去毒洗劑進行熏洗坐浴。

2.3 全腸外靜脈營養及腸內營養護理 為患者提供合理的營養支持可顯著降低患者在整個營養支持過程中發生的相關感染性、代謝性及機械性并發癥的風險，同時還需要對患者、患者家屬及醫護人員進行相關營養支持的健康教育。全腸外靜脈營養護理干預：重癥UC合并頻繁嘔吐、便血及反復腹瀉等會導致患者丟失過多營養，同時還會降低患者的飲食攝入量，患者會出現重度消瘦及營養不良等現象[8]。對患兒右側上肢行PICC置管，實施靜脈營養支持，改善了患兒的營養狀況。對患兒腸外營養支持干預15 d后，患兒的相關臨床癥狀得到了有效控制，指導患兒由口服深度水解奶，逐步過渡到使用少渣、易消化及溫軟類的食物。遵循少量多餐的基本原則，使患兒能夠更好地吸收營養物質，同時也利于患兒恢復正常的腸道功能。腸內營養護理干預：在進行腸外營養干預的同時，聯合深度水解奶粉進行腸內營養干預，以改善患兒的身體營養情況。在為患兒實施腸內營養干預的同時，確認患兒是否出現相關腸道不耐受的情況，如嘔吐、惡心、發熱及腹痛等，觀察并記錄患兒的大、小便次數及量等。

2.4 心理護理 UC合并CMV的病情較為嚴重，病程長且十分容易反復。與此同時，營養狀況較差、排便異常、腹痛都會導致患兒的心理變化，且患兒容易產生焦慮、抑郁情緒，降低患兒的生活質量，影響依從性[9]。醫護人員與患兒進行有效溝通交流，發現患兒因為對各種治療設備及醫院的恐懼而產生緊張、焦慮心理；醫護人員針對患兒情況與患兒家屬進行有效溝通，由患兒家屬作為主導，在醫護人員輔助下實施心理干預，效果較好。

2.5 疼痛護理干預 UC患者會出現持續性的下腹隱痛，并且還會累及整個腹部，對患者的睡眠及情緒產生嚴重的影響[10]。對患兒使用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛強度評估，同時確認疼痛頻率、性質及部位。患兒VAS評分為1～3分時，未應用藥物來進行鎮痛，采用聽音樂、看視頻、對腹部進行熱敷及按摩等方法；患兒VAS評分 4～10分時，向上級醫生匯報，并遵醫囑實施相關鎮痛干預措施。在鎮痛藥物使用前后進行疼痛評分，確認效果；用藥后囑患兒臥床休息，同時嚴密觀察患兒病情變化，確保患兒安全，對護理病歷進行詳細記錄。

3 討論

疾病導致患兒出現反復血便、腹痛、電解質紊亂、焦慮等。護理的服務對象是一個系統，它由生理、心理、社會、文化等部分組成，根據系統論的整體性原則，人的健康依靠內環境(生理、心理)與外環境(社會、文化)的統一[11]，護理人員在做決策時要綜合考慮各方面因素，針對UC合并CMV感染患兒進行針對性護理干預，要兼顧治療手段帶來的負性問題。此外，疾病的發生、發展、演化是一個不斷變化的動態過程，護理人員應善于動態性分析，把握系統動態發展的規律，適時進行有效干預，促進患兒恢復。