首例急診腹腔鏡下胰十二指腸切除術患者臨床護理

高璐璐，隆艷飛

(湖南省人民醫院 湖南長沙410000)

由于胰腺及十二指腸位置深，同時毗鄰主要器官和血管，手術較為復雜，胰十二指腸切除術難度較大。目前，雖然隨著科學技術的發展，腹腔鏡技術因其具有創傷小、術后恢復快等優點，已廣泛用于肝膽胰腺外科中，但是腹腔鏡下胰十二指腸切除術操作復雜，手術時間較長，且術后并發癥發生率較高[1-2]。急診腹腔鏡胰十二指腸切除術由于患者多處于嚴重創傷性應激狀態，同時可能合并失血性休克等增加了手術風險和術后并發癥發生率，加之可能存在腹腔內其他臟器的損傷，患者腹腔已發生胰酶的自身消化和腸內容物污染，導致腹腔臟器炎癥情況較重，術后吻合口漏發生率很高[3]，從而進一步增加了手術的復雜性及術后護理難度。因此，急診腹腔鏡下胰十二切除術尚未廣泛應用。2019年2月，我科成功開展了1例急診腹腔鏡下胰十二指腸切除術，針對該特殊病例，我科制定了個體化圍術期護理方案，患者術后恢復良好，未發生嚴重并發癥。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患者男，48歲，因腹部外傷后1 d余于2019年2月2日17∶00 急診入院。急診行腹部CT提示胰十二指腸水平段破裂，腹腔積氣積液，立即完善術前準備，當天行急診腹腔鏡下剖腹探查(備胰十二指腸切除)發現胰頭組織破裂，十二指腸水平部有一直徑約4.5 cm裂口伴腹腔膿腫形成，無法修補，遂行胰十二指腸切除。手術順利，術畢患者帶T管、文式孔引流管、膽腸吻合口后方、胰腸吻合口旁、腸系膜根部引流管、胃管、導尿管回病房。術后第1天，醫生查患者生命體征平穩，立即予以停心電監護及吸氧，囑患者抬高床頭及床上活動。術后第2天，給予拔除導尿管，囑患者床旁活動。術后第3天，患者已排氣排便，告知患者飲適量水且加強呼吸功能鍛煉，下床活動。術后第4天，給予拔除胃管，告知患者進流質飲食。術后第7天，給予胰腸吻合口、膽腸吻合口及腸系膜根部拔管。術后第12天，給予文氏孔退管。術后第15天，患者出現T管引流出約5 ml血性液體給予去甲腎沖洗T管、巴曲亭止血、生長抑素降低門脈壓力，當天患者T管顏色恢復正常，給予文氏孔拔管。術后第23天，患者無嚴重并發癥，帶T管出院。

2 護理

2.1 術前準備 心理護理：醫護人員與患者主動交流，著重介紹手術的方式、手術的效果并引入手術成功及術后恢復良好的病例，增強患者手術信心。術前準備：完善更衣，協助患者完成血常規、凝血功能、交叉配血、胸片、心電圖、CT等相關檢查，通知臨床輸血科備血。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 手術結束后，主動詢問患者感受并做好術后健康教育。告知患者保持良好心態以促進術后康復的重要性，鼓勵患者保持平靜的心情及樂觀的心態。

2.2.2 生命體征觀察 患者術畢回病房后給予心電監測，記錄脈搏、血氧飽和度、每小時呼吸，每2 h測量1次血壓，給予中心吸氧，氧流量為2 L/min。患者術后各項生命體征平穩，術后第1天停心電監護及吸氧，改為每4 h測量1次血壓，術后第3天改為每6 h測量1次血壓，直至患者出院。

2.2.3 疼痛護理 ①動態評估：采用面部表情疼痛評分法進行疼痛評分，常規在術畢回病房后、術后6 h、術后3 d各評價1次。患者自訴疼痛時隨時評估并遵醫囑進行處理。②多模式鎮痛方式：指導患者使用自控式鎮痛泵，協助患者采取舒適體位，妥善固定引流管，減輕腹部切口張力，盡量使用非阿片類的非甾體消炎藥，目標使患者疼痛評分<3分。患者經過醫護人員對疼痛的及時干預，未訴明顯切口疼痛。

2.2.4 營養支持 患者在術中進行深靜脈置管，在腸道功能未恢復前,主要通過深靜脈導管給予腸外營養支持。術后第1天囑患者適量咀嚼口香糖。有研究報道，胃腸術后早期咀嚼口香糖可促進患者術后早期排氣排便、縮短術后腸鳴音恢復時間[4]。待其胃腸道功能恢復后立即給予腸內營養支持。術后早起腸內營養可改善患者營養狀態，提高免疫功能,降低并發癥的發生率及手術病死率，縮短住院時間[5]。該患者術后第4天拔除胃管，囑患者經口進食，少量多餐，循序漸進由流質飲食、半流質飲食、普通飲食過渡。本例患者術后體重未見明顯下降，營養狀況良好。

2.2.5 血糖控制 有研究表明，胰十二指腸切除術后早期血糖水平與術后并發癥(尤其感染性并發癥)存在明顯相關性，術后控制患者血糖有利于加快康復進程[6]。血糖的目標閾值仍有爭議，但當血糖超過12 mmol/L時糖尿及低血容量可能伴隨發生，因此將12 mmol/L作為血糖控制的上限[7]。術后在患者進行全腸外營養補液時，要求勻速補液，每6 h測量1次血糖，必要時遵醫囑使用胰島素控制血糖。該患者術后血糖5.1～10.2 mmol/L，血糖控制較好，術后第6天遵醫囑停止監測血糖。

2.2.6 管道護理 ①引流袋每日更換，更換時嚴格遵循無菌操作原則；引流管不高于腹腔出口，以免引起逆行性感染。②明確各引流管放置的位置，各引流管有醒目的標記，保持引流管適宜長度以便固定；告知患者正確翻身方法，嚴格觀察引流管外露縫線松緊度，防止脫出；嚴密觀察且以表格形式記錄引流液顏色、量、性質，以便在醫護一體查房查看時簡單、明了。③深靜脈導管妥善固定，輸液前后給予生理鹽水沖管；護理導管后應詳細標識外露長度,以判斷導管有無滑出。本例患者術后各引流管通暢在位，未發生非計劃性拔管。

2.2.7 并發癥預防及處理

2.2.7.1 惡心、嘔吐 腹腔鏡手術中需使用CO2形成人工氣腹，可導致患者出現惡心/嘔吐。有研究表明，術后返回病房后立即取半坐臥位(床頭搖高30°～50°)，可降低術后惡心、嘔吐發生率[8]。該患者回病房后立即給予抬高床頭，囑患者頭偏向一側，避免患者嘔吐時發生誤吸。本例患者術后未出現嚴重惡心、嘔吐現象。

2.2.7.2 肺部感染 有研究證明，當患者麻醉清醒、生命體征平穩后應抬高床頭30°，使膈肌下降有利于呼吸；術后積極鎮痛，鼓勵患者早期做深呼吸鍛煉、床上運動、盡早下床活動，預防患者長期臥床引起的肺部感染[9]。該患者術后第1天即抬高床頭，護士給予患者有利于呼吸功能鍛煉的健康教育，每8 h給予1次超聲霧化吸入，霧化后指導患者叩背，鼓勵患者咳嗽排痰。本例患者住院期間未發生肺部感染。

2.2.7.3 腹腔內出血 腹腔內出血是胰十二指腸切除術后早期嚴重并發癥，發生率約10%，出血常發生于術后12～24 h[10]。①嚴密觀察病情變化，做好生命體征監測，特別是腹部體征及引流管的觀察和護理[11]。②責任護士每天動態了解患者血紅蛋白、血細胞壓積、凝血功能及腹腔引流液的淀粉酶值；建立引流液的性質、量、及化驗結果的信息表，并且將此發送到醫護微信群，實時對接患者病情。③正常引流液為淡紅色或暗紅色陳舊性血性液，若引流出不凝固的血液且患者血紅蛋白有所下降，應高度警惕腹腔內出血的可能，并及時報告主管醫生，盡早處理。本例患者術后未出現腹腔出血。

2.2.7.4 上消化道出血 ①嚴密觀察患者生命體征、腹部體征及胃管有無血性液體流出，觀察患者有無嘔血、黑便或血便現象；動態監測凝血功能及血紅蛋白的變化。②術后常規應用奧美拉唑等護胃藥。③患者術后1～3 d胃管引流出黃綠色液體100～200 ml，第4天引流出米白色液體約3 ml，遵醫囑予以拔除胃管。本例患者未出現消化道出血現象。

2.2.7.5 膽道出血 嚴密監測患者生命體征、有無腹膜刺激征及T管引流液顏色，主要觀察T管有無鮮紅色或者暗紅色的血性液體流出。本例患者術后第15天，患者T管引流出5 ml 血性液體，醫囑給予生理鹽水100 ml+去甲腎上腺素2 mg 沖洗T管、巴曲亭止血、生長抑素降門脈壓處理。當天患者T管引流液即轉為深黃色，直至出院T管顏色均為深黃色。

2.2.7.6 胰瘺 胰十二指腸切除術后胰瘺是胰十二指腸術后最危重的并發癥和主要致死原因[12]。①重點觀察患者有無腹痛、持續腹脹、發熱等癥狀。②術后當天常規禁食、胃腸減壓及靜脈泵入生長抑素。③嚴密動態監測腹腔引流液的顏色及淀粉酶的值，制定淀粉酶檢測結果信息表格發至醫護微信群。若患者引流液顏色為白色清亮透明液體并且淀粉酶值達到或超過血清淀粉酶值的3倍，應謹防胰漏。④定期復查腹部CT，注意腹腔內情況。本例患者術后未發生胰瘺。

2.2.7.7 膽漏 密切觀察患者腹部體征及傷口情況，觀察患者有無持續腹脹、腹痛等癥狀，觀察T管引流液有無突然明顯減少、腹腔引流管及切口周圍有無膽汁樣液體流出。本例患者在住院期間未發生膽瘺。

2.3 術后隨訪 充分利用我院構建的“互聯網+”平臺，在患者出院前告知其此平臺的應用方法，交代出院后的注意事項。患者出院后通過“互聯網+”平臺進行網上預約，我科護士多次上門進行T管護理及營養指導，極大地減輕了患者對術后康復的擔憂，加快了患者術后康復的進度。

3 討論

腹腔鏡下胰十二指腸切除與傳統開腹手術比較，雖然具有出血少、疼痛輕、恢復快等優點，但是其手術難度大，切除范圍廣，創傷大，術后出現并發癥機會多[13]。尤其對于急診手術，術前準備不充分的情況下難度更大，風險性更高，并發癥更容易出現。因此，護理人員在熟練掌握腹腔鏡下胰十二指腸切除術臨床護理操作的情況下，應充分與醫生進行溝通與協助，遵循一體化治療的護理原則，實施專業、精細圍術期護理，并在術后通過“互聯網+”平臺進行出院后隨訪后護理，以提高胰腺外傷搶救的成功率及促進患者術后快速康復。