ACT教育法對腸造口術早期患者病恥感及造口適應水平的影響

薛 顥，陳秀珠，唐佳菲

(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 上海市200127)

腸造口術是指經手術干預創建腸造口，以實現對排泄物出口改道。統計數據顯示，我國70%～75%的直腸癌患者為低位直腸癌，且腸造口術在早中期患者中應用效果良好[1]。相關研究數據顯示，我國每年需行腸造口術患者超過10萬例，且造口術后并發癥發生率為23.5%～68.0%，加之排便方式改變不適、生活行動不便，患者術后負性情緒嚴重，極易導致造口不適應或高水平病恥感[2-3]。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)教育法通過接納事實、認知解離、關注現狀、自我背景覺察、澄清價值觀及承諾行動6環節，引導患者面對疾病與治療，強化其心理改變能力，提升疾病治療認知水平與心理靈活性[4]。本研究對腸造口術早期患者應用ACT教育法，探討其對患者病恥感及造口適應水平的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月1日～2019年12月31日收治的腸造口術患者200例作為研究對象。納入標準：經內窺鏡、實驗室檢查等確定行腸造口術，且符合手術適應證；首次行腸造口術；認知、溝通能力正常；既往無精神疾病；知曉研究內容，且簽署知情同意書。排除標準：術后體征指標不穩定；術后出現嚴重并發癥；伴有其他嚴重軀體疾病；存在凝血功能異常。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各100例。對照組男76例、女24例，年齡(52.31±3.75)歲；婚姻狀況：已婚65例，未婚、離異或喪偶35例；病程：<6個月32例，≥6個月68例；造口類型：預防性腸造口術28例，永久性腸造口術72例。觀察組男78例、女22例，年齡(53.02±3.78)歲；婚姻狀況：已婚68例，未婚、離異或喪偶32例；病程：<6個月31例，≥6個月69例；造口類型：預防性腸造口術30例，永久性腸造口術70例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規健康教育。術后第1天發放腸造口術健康手冊，學習疾病、治療及康復自護知識，并基于口頭健康教育說明術后常見并發癥及防控護理對策，介紹術后注意事項及造口護理方法等。

1.2.2 觀察組 采取ACT教育法。①接納事實：術后第1天面向腸造口術患者開展同伴支持教育，鼓勵患者積極面對并接納造口事實。a.選擇支持同伴。研究以近3個月內出院的腸造口術患者為對象，通過微信群開展腸造口術患者遠程隨訪，借助自我效能感量表(GSES)、自護能力量表(ESCA)以問答方式進行調查，選擇高自我效能感(GSES≥30分)、高水平自護能力(ESCA≥126分)的腸造口術患者為支持教育同伴，根據其復查時間制定同伴支持教育計劃。b.同伴支持教育。研究按照“1+1+3”原則組建同伴支持教育小組，即1名支持同伴、1名護理人員、3例腸造口術早期患者。術后第1天開展同伴支持教育；支持同伴介紹自身情況，如造口術時間、術后早期自感、并發癥情況等，通過“對照反思”法逐步引導患者認識腸造口事實，如“我術后難以接受造口事實，抵觸情緒嚴重，你呢?”“我術后入睡困難、睡眠時間短、易醒，你呢?”“我術后造口周圍皮膚瘙癢不適，你呢?”等，護理人員結合同伴支持者陳述問題介紹臨床護理對策及效果，時間20～40 min[5-6]。②認知解離：術后第2天護理人員通過問題引導教育指導患者解離固有認知，客觀審視術后生活。護理人員圍繞腸造口術設計問題，共6問，包括“每年腸造口術患者數量”“腸造口術常見并發癥”“造口周圍皮膚護理”“造口袋排空體位、清潔、關閉”“造口袋更換時機、流程”“腸造口術沐浴方法及注意事項”，下發問題清單及腸造口術健康手冊，向患者說明問題解答方法，包括健康手冊閱讀法、網絡資源整合法、病友互助交流法，總結問題答案并填寫于清單對應問題處。術后第4天護理人員檢查問題清單，逐一解答各個問題，據此介紹腸造口術現狀、并發癥情況、術后自護知識與技能等，時間30 min[7]。③關注現狀：術后第2天護理人員開展并發癥預警教育，引導患者關注術后現狀。護理人員介紹腸造口術后并發癥發生率(23.5%～68.0%)、常見并發癥(糞水性皮炎、出血、造口脫垂、周圍皮膚濕疹等)，結合腸造口術典型案例(術后出現相關并發癥)分析并發癥發生機制，說明臨床護理對策，如造口周圍皮膚定期清潔、造口袋及時排空、造口術后合理運動等。護理人員向患者介紹并發癥預警及識別，包括紅色預警、藍色預警，其中紅色預警識別信息有造口排泄量大、術后惡心嘔吐、術后24 h無排便排氣、造口周圍皮膚蒼白色或青紫色、造口旁疝且腹痛加劇，藍色預警信息有造口周圍皮膚瘙癢紅腫或潰瘍、造口黏膜輕度出血、術后恢復正常排便排氣但伴有脫垂或旁疝，并說明預警報告機制，教育時間20～30 min[8]。④自我背景覺察：術后第4天護理人員結合臨床數據，引導腸造口術患者回顧術后歷程，包括自我效能感、腸造口知信行水平、并發癥發生率等。與前一階段腸造口患者數據比較，反思自身不足與優勢，立足自身分析自我效能感、腸造口知信行水平、并發癥發生率的影響因素，并制定改進方法，時間30 min。⑤澄清價值觀與承諾行動：術后第4天護理人員結合王霞等[9]研究，引導患者學習腸造口患者生活質量的心理因素，包括焦慮、抑郁、病恥感、傷殘接受度與心理一致感、積極心理品質、社會心理適應等，結合研究說明積極態度對腸造口術后恢復及生活的影響，強調接受現實、適應術后生活的重要意義。指導患者根據腸造口術居家護理及注意事項制定自護行為規范，包括保持積極心態、定期清潔造口周圍皮膚、定時排空造口袋等。

1.3 評價指標 ①選擇中文版社會影響量表(SIS)評價術后早期病恥感，量表Cronbach′s α系數為0.85～0.90，包括社會排斥、社會隔離、經濟無保障、內在恥感4個維度，共24個條目，均采取4級評分法，分值范圍1～4分，總分96分，根據評分分級。24～47分為輕度病恥感，48～71分為中度病恥感，≥72分為重度病恥感[10-12]。②選擇中文版造口患者社會心理適應量表(OAI-20)評價造口適應水平，總量表的Cronbach′s α系數為0.87，共3個維度，即正性情緒、負性情緒、社會生活適應，共20個條目，采取5級評分法，包括完全不同意、小部分不同意、小部分同意、大部分同意、完全同意，分值范圍0～4分，總分0～80分，根據評分劃分造口適應水平，≥60分為高水平，40～59分為中等水平，<40分為低水平[13]。

2 結果

兩組病恥感及造口適應水平比較見表1。

表1 兩組病恥感及造口適應水平比較(例)

3 討論

因排便方式改變、并發癥多發，腸造口術患者術后多伴有不同程度的不適感。數據顯示[14]，術后早期約有58.1%的腸造口術患者處于低度社會心理適應水平。而于雅楓等[15]研究顯示，腸造口術患者術后早期伴有系列心理問題，且超過44%的腸造口患者術后存在高水平病恥感，生活質量明顯下降。張寬新等[16]研究顯示，永久性腸造口術患者出院前1 d病恥感為中等水平，其主要影響因素有家庭關懷度、社會支持、健康教育。ACT教育強調逐步引導、層層遞進，說明現實、肯定并引導患者接納現實，并介紹術后自護知識與技能，明確不良預后及術后生活質量的影響因素，督促患者承諾并踐行諾言，促使其盡快回歸正常生活，以增強其社會心理適應能力、消除病恥感。

同伴支持教育以同疾病患者為健康教育主導者，消除患者差異化心理，而“對照反思教育法”通過介紹自身、發起提問的方式，引導患者認識腸造口術現實及術后不便，說明自身心理困惑或焦慮，有助于消除其社會排斥與隔離心理，疏解內在恥感。問題引導教育圍繞核心設計問題，通過自學總結、糾正指導2個步驟學習腸造口術相關知識，解答問題，可提升患者疾病認知水平及自護能力，加強客觀支持，有助于認知解離，增強造口適應能力，消除病恥感。研究通過并發癥預警教育，向患者介紹腸造口術后生活現狀，強化其對術后并發癥發生情況、自護要求及注意事項的認知，使其掌握并發癥預警信息，以實現并發癥早預防、早干預，提升其造口適應水平。本研究對腸造口術患者應用ACT教育法，結果顯示，觀察組病恥感水平低于對照組，造口適應水平高于對照組(P<0.05)。

綜上所述，ACT教育法在腸造口術早期患者中的應用，能降低患者病恥感，提升其造口適應水平，值得臨床推廣。