營養支持聯合早期肺康復鍛煉對腦卒中氣管切開患者的影響

付偉鋒，王金華，田文娜

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

氣管切開是腦卒中患者呼吸功能障礙時采取的緊急搶救措施，可維持自主呼吸，確保有效通氣，是充足供氧的關鍵環節[1]。腦卒中患者常伴顱內高壓，造成意識障礙、感覺失常、吞咽功能異常增加營養供給難度，機體營養攝入不足，導致營養不良，免疫低下，加之氣管插管、人工輔助通氣，增加肺部感染風險，延長帶管時間，影響預后效果[2]。有研究報道，腦卒中患者營養不良造成免疫功能受損，肺部感染增加1倍，神經功能缺損2倍[3]。有研究指出，降低氣管切開腦卒中患者營養不良危害，早期營養評估及肺康復鍛煉對改善預后至關重要[4]。基于此，本研究選取140例腦卒中氣管切開患者作為研究對象，采取營養支持聯合早期肺康復鍛煉，以期早期發現營養不良及肺部感染風險，給予營養支持和早期肺功能鍛煉，制定個性化營養支持及肺功能鍛煉方案提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年1月31日我院140例腦卒中氣管切開患者作為研究對象。納入標準：符合腦卒中相關診斷標準[5]，經頭顱CT、MRI檢查確診為腦卒中；腦卒中后繼發呼吸功能障礙，行氣管切開，氣管套管留置狀態；病情相對穩定，認知能力正常，意識清醒；家屬知情并簽訂研究同意書。排除標準：其他神經系統疾病者；顱腦損傷者；存在精神障礙、嚴重意識障礙、聽力障礙、認知障礙或失語難以配合訓練者；其他系統疾病急性發作期或嚴重心肺不全不能耐受康復訓練者；自身免疫系統疾病者。選取2017年1月1日～2018年6月30日70例腦卒中氣管切開患者作為對照組，男38例、女32例，年齡38～85(56.58±8.66)歲；病程3～25(14.25±3.78)d；病變類型：腦梗死38例，腦出血32例；合并癥：高血壓15例，糖尿病10例，血脂異常8例。選取2018年7月1日～2020年1月31日70例腦卒中氣管切開患者作為觀察組，男37例、女33例，年齡40～86(58.33±9.11)歲；病程4～28(15.98±3.12)d；病變類型：腦梗死40例，腦出血30例；合并癥：高血壓17例，糖尿病9例，血脂異常6例。兩組患者性別、年齡、病程、病變類型、合并癥等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者均行腦卒中二級預防，基礎疾病治療，改善腦循環，營養腦神經，肢體功能康復訓練，定時翻身叩背，給予吸痰等對癥治療。

1.2.1 對照組 給予常規護理。經驗性施護，根據患者營養狀況、病情情況給予護理；鼓勵患者早期功能鍛煉，并加強交流溝通，準確掌握患者情緒，給予針對性心理疏導，協助其樹立信心，積極配合治療與護理。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施營養支持聯合早期肺康復鍛煉。成立護理服務小組，由責任醫生、治療師、護士長、責任護士組成，小組成員均經規范化培訓，確保服務同質化。①營養支持。能量計算依據《2011年神經系統疾病腸內營養支持操作共識》，以急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation，APACHEⅡ)計算能量需求量，APACHEⅡ評分<16分，25～35 kcal/(kg·d)；APACHEⅡ評分16～20分，30～35 kcal/(kg·d)；APACHEⅡ評分>20分，容許性低熱卡喂養20～25 kcal/(kg·d)，隨病情康復增加至30～35 kcal/(kg·d)；根據腸道評分、吞咽功能情況選擇營養支持途徑，依據臟器功能情況選擇間歇經口管飼，若無明顯昏迷、肝腎障礙等癥狀，蛋白質供給1.2～2 kg/d，腸道功能正常24 h內腸內營養支持。②早期肺康復鍛煉。a.輔助排痰。機器排痰：利用振動排痰機，頻率≤1500轉/min，每次5 min。手法排痰：手指并攏后掌心握成杯狀，于肺部體表投影區，利用腕動力量自下而上、自外向內雙手輪流叩擊，120次/min。b.吞咽功能訓練。按摩患者兩側咬肌和臉頰，小勺一次性喂5 ml溫水，觀察吞咽情況，若咳嗆嚴重暫停喂水，若無咳嗆飲水增至10 ml，指導患者注意力集中于吞咽，囑其飲水吞咽后重復空吞咽動作，訓練3～4次/d。c.咳嗽訓練。保持舒適體位，示范腹肌收縮和咳嗽動作，指導患者緩慢深呼氣，并在呼氣時做哈氣動作3次，感受腹肌收縮，發“K”音使聲帶繃緊及聲門關閉，指導患者將上述動作相結合，并行急劇雙重咳嗽。d.呼吸訓練。腹式呼吸：仰臥位，將1～2 kg沙袋放于上腹部做挺腹訓練，重量逐步增加至5～10 kg，并指導患者經鼻緩慢吸氣，使用膈肌，促使上腹部達最大隆起，緩慢呼氣腹部下陷，盡量收縮腹肌，腹式呼吸時利用呼吸器，浮力球起伏作為訓練和阻力標準，并要求訓練時多個浮球上升至管腔頂端，并教會患者自主使用呼吸器進行自我康復練習，每次10 min，3次/d。縮唇呼吸：口唇緊閉，鼻吸氣，口唇縮攏成吹口哨狀，緩慢呼氣，并收縮腹部，3～5 min/次，2次/d。胸式呼吸：仰臥位，平靜呼吸，指導患者吸氣時腹部保持平坦，胸廓隆起，呼氣時胸廓恢復，護理人員手放于患者胸骨下端兩側肋緣交匯處，呼氣時手輕輕向患者脊柱方向按壓，吸氣時仍用力向下壓，以對抗腹肌力量，每次15 min，2次/d。兩組均干預1個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組輔助通氣情況，包括帶管時間、復置管。②比較兩組干預前后血清轉鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。采集空腹靜脈血3 ml，離心取血清，全自動生化分析儀(Cobas C701型，羅氏)檢測上述指標水平。③比較兩組干預前后APACHEⅡ、美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分。APACHEⅡ評估疾病危重程度，總分71分，評分越高表示病情越重。美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評估神經功能，總分42分，分值越高表示神經功能缺損越嚴重。④比較兩組并發癥發生率，包括營養不良(炎性相關指標趨于平穩時，血清白蛋白含量<35 g/L)、肺部感染(雙肺干濕性啰音、咳痰及咳痰癥狀、體溫>37.5 ℃、胸片炎性改變、白細胞>10×109/L、痰液培養存在致病菌)、腹瀉(頻繁排出稀薄甚至水樣便)、上消化道出血(胃隱血試驗陽性且咖啡色胃液)、便秘(排便次數減少且排便困難)。

2 結果

2.1 兩組輔助通氣情況比較 觀察組帶管時間(11.35±1.56)d，短于對照組(16.47±2.11)d(t=16.325，P<0.001)；觀察組復置管率0.00%(0/70)，低于對照組復置管率8.57%(6/70)(χ2=4.353，P=0.037)。

2.2 兩組干預前后血清TRF、PA、ALB水平比較 見表1。

表1 兩組干預前后血清TRF、PA、ALB水平比較

2.3 兩組干預前后APACHEⅡ、NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后APACHEⅡ、NIHSS評分比較(分，

2.4 兩組并發癥發生率比較 見表3。

3 討論

腦卒中患者普遍存在呼吸功能障礙，需行氣管切開人工輔助呼吸，以維持正常呼吸功能[6]。有研究發現，營養不足是腦卒中患者常見并發癥，造成免疫力低下，加重病情，影響生存質量，甚至增加死亡風險[7]。此外，長期置管導致腦卒中患者成為肺部感染高危人群，會加重腦損傷，形成惡性循環，影響預后。

2016年ASPEN指南建議，對入住ICU自主進食不足患者需行營養風險評估，針對高營養風險患者可通過早期腸內營養獲益[8]。多數行氣管切開的腦卒中患者存在不同程度營養風險，給予科學營養支持對滿足機體能力供給和提高自身免疫力至關重要[9]。本研究給予腦卒中氣管切開患者營養支持，根據《2011年神經系統疾病腸內營養支持操作共識》，結合APACHEⅡ評分計算患者能量需求量，根據個體需求進行精準營養支持，并通過腸道評分、吞咽功能評估合理選擇營養支持途徑，對改善患者營養狀況具有重要作用[10]。本研究發現，干預1個月后觀察組血清TRF、PA、ALB水平高于對照組(P<0.05)，上述指標均為機體急性時相反應蛋白，主要用于機體營養狀況評估，其表達水平升高，提示患者營養狀況得到顯著改善，可見營養支持對改善患者營養狀況，提高機體素質具有重要作用。氣管切開長時間置管，增加肺部感染風險，除氣管切開護理、藥物防治外，早期肺功能康復鍛煉至關重要[11]。早期肺康復鍛煉中本研究注重呼吸功能訓練、有效咳嗽、吞咽功能訓練，其中呼吸功能訓練能增加肺通氣量，改善呼吸肌耐力、肌力及協調性，改善胸廓活動度，并可糾正病理性呼吸，促進組織液循環和血液循環；配合有效咳嗽訓練，提高咳嗽機制效率，促進痰液排出，對降低肺部感染風險，縮短帶管時間具有重要作用[12-13]。本研究結果顯示，觀察組帶管時間短于對照組(P<0.05)，復置管率低于對照組(P<0.05)，表明營養支持提高患者營養狀況及免疫力的同時，配合早期肺功能鍛煉，可盡快恢復患者呼吸功能，有利于縮短置管時間，降低復置管風險。恢復神經功能、降低肺部感染風險、改善預后是腦卒中氣管切開患者治療及康復的關鍵。營養支持根據患者需求可提供正常能量代謝營養物質，以維持腸黏膜屏障完整性，促使腸道菌群正常化，維持腸道防御功能，且正常能量供給可增強機體免疫力，降低肺部感染風險。給予藥物治療的同時，提供充分營養供應有助于減少營養不良，恢復神經功能，改善預后[14-15]。此外，早期肺康復鍛煉能有效恢復患者呼吸能力，增強肺功能，加強氣體交換效率，并可促進排痰，降低肺部感染概率，加速康復進程。本研究發現，干預1個月后觀察組APACHEⅡ、NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，且營養不良、肺部感染、腹瀉、上消化道出血發生率均低于對照組(P<0.05)，提示營養支持聯合早期肺康復鍛煉有利于降低腦卒中氣管切開患者肺部感染風險，促進神經功能恢復，改善預后。

表3 兩組并發癥發生率比較[例(%)]

綜上所述，營養支持聯合早期肺康復鍛煉能改善腦卒中氣管切開患者營養狀況，縮短帶管時間，減少復置管，減輕神經損傷，降低肺部感染等并發癥發生風險，改善預后，值得臨床推廣。