出院后早期運動康復對先天性心臟病患兒術后心功能、運動耐力及肌肉力量的影響

陳 龍，李運飛，覃 璐

(湖南省兒童醫院 湖南長沙410000)

先天性心臟病(CHD)是小兒常見的心血管疾病，發病率為0.8%～1.0%，一旦治療不及時，出生1年內病死率為20%～60%[1-2]。近年來，隨著醫療技術的持續發展，CHD患兒術后病死率大幅下降，很多CHD患兒的生命得以延續，但與健康兒童相比，CHD患兒術后仍存在運動發育障礙、身體活動水平低等問題[3]。既往通常認為應限制CHD患兒術后早期活動，以降低氧耗，避免發生危險，越來越多的學者逐漸認識到早期運動康復訓練對于CHD患者的身體健康具有積極意義[4]。美國心臟協會(AHA)認為，CHD患者開展有規律的身體活動能改善心血管功能及運動能力，降低肥胖、糖尿病等慢性疾病發生率[5]。另有數據顯示，常規體力訓練能增強CHD青少年患者身體活動水平及自信心，消除社交障礙，促進身心健康[6]。目前國內關于早期運動康復訓練的報道主要集中于CHD成年患者，關于CHD患兒的報道較少。因此，本研究旨在通過探究出院后早期運動康復訓練對CHD患兒術后心功能、運動耐力及肌肉力量的影響，為臨床干預提供借鑒。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月1日～2019年4月30日在本院行手術治療的CHD患兒120例，按入院時間順序分為對照組(2018年4月1日之前收治)和觀察組(2018年4月1日之后收治)各60例。納入標準：①經病理學檢查確診為CHD且行手術治療；②年齡2～14歲。排除標準：①術前合并腦癱、血流動力學障礙、肺動脈高壓等嚴重疾病；②術后發生嚴重感染、低心排綜合征、胸腔積液等并發癥；③合并運動禁忌證；④依從性差。對照組男27例、女33例，年齡3～12(7.51±2.38)歲，其中3～6歲15例、7～9歲26例、10～12歲19例；疾病類型：室間隔缺損33例，房間隔缺損14例，動脈導管未閉8例，法洛四聯癥5例；心功能分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級28例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。觀察組男24例、女36例，年齡3～12(7.26±2.47)歲，其中3～6歲12例、7～9歲25例、10～12歲23例；疾病類型：室內隔缺損37例，房間隔缺損13例，動脈導管未閉7例，法洛四聯癥3例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施術后常規健康教育。告知家屬出院后基礎護理、用藥、飲食、并發癥防治、相關注意事項等內容，定期復查。

1.2.2 觀察組 在常規健康教育基礎上給予運動康復健康教育，并指導其在出院后進行早期運動康復訓練。

1.2.2.1 健康教育 術后定期評估患兒恢復情況，待患兒能下地活動時，發放CHD運動康復訓練宣傳手冊，向患兒及家長講解進行早期運動康復的益處，詳細講解運動康復訓練具體形式、動作及相關注意事項等，并將提前錄制好的運動康復訓練視頻播放給患兒及家長觀看，首次健康教育時間1～2 h。出院前1 d，評估患兒及家長對運動康復相關知識及動作的掌握情況，并再次強化，時間30 min～1 h。建立運動康復微信群，定時向群里發布運動康復方案及疾病相關知識，鼓勵患兒家長提出康復過程中的疑惑或問題，醫護人員及時予以解答、指導。

1.2.2.2 早期運動康復訓練方案 根據患兒病情恢復程度及家庭情況，通過咨詢專家、查閱文獻、征求患兒家長意見等方式，制定個性化早期運動康復訓練方案。具體內容如下：①間歇式有氧運動，包括正常散步→增大步幅→增大擺臂→配合呼吸(調整呼吸頻率，深呼吸)→適當負重運動5個步驟，結合患兒心率調整運動強度，以患兒主觀感覺程度為稍費力、講話開始變得艱難為宜，運動時間為30 min/次，每周2～3次。②抗阻訓練：借助適合兒童的低強度彈力帶進行訓練，指導患兒依次進行彈力帶單腿單臂肘屈曲、屈膝前臂后伸、蹬踢、半蹲、站姿前后踢等動作訓練，每周2 d，每個動作重復8～12次，1～3組/次；借助握力圈進行訓練，指導患兒握至極限位置后停頓3～5 s后再放松，單手連續10～20次/組，左右手依次進行，每周2～3 d，3組/d。③注意事項：以上運動康復訓練過程中，家長需全程陪伴并密切觀察患兒有無異常，一旦出現心悸、心率過快、胸痛、惡心等表現應立即停止運動，并及時聯系醫護人員。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒出院時、出院6個月時左室舒張末內徑(LVED)、左室射血分數(LVEF)及心功能分級：LVED、LVEF采用超聲心電圖進行檢測，心功能分級參照美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準。②比較兩組患兒出院時、出院6個月時運動耐力：采用6 min步行試驗進行檢測。具體方法：在病房走廊內設置30 m長的測試距離，在測試距離兩端及中間設置明顯標志物，試驗前囑患兒家長給患兒穿舒適、適于步行鞋子，試驗時告知患兒盡可能快地往返行走6 min，并提醒患兒剩余時間，6 min結束后停止行走做好終點標記，若患兒出現心悸、頭暈等癥狀應停止試驗。對于配合度較差的患兒由家長陪同患兒一起測試。③比較兩組患兒出院時、出院6個月時肌肉力量。

2 結果

2.1 兩組患兒術后不同時間心功能指標比較 見表1。

表1 兩組患兒術后不同時間心功能指標比較

2.2 兩組不同年齡段患兒術后不同時間運動耐力、肌肉力量比較 見表2。

3 討論

近年來，我國CHD發病率逐年上升，已躍居出生缺陷首位，嚴重影響患兒的身心健康和生命安全[7]。過去醫護人員、家長常擔心早期運動會導致CHD患兒術后心功能惡化甚至猝死，而建議術后采取臥床靜息的療養方式，但這種觀點缺乏證據支持[8]。同時,臨床實踐發現，長期臥床一方面會增加CHD患兒墜積性肺炎、壓力性損傷、肌肉功能障礙等并發癥的發生風險，影響術后康復進程；另一方面會使患兒對自身體質及健康狀況失去信心，產生恐懼、抑郁等負性情緒，甚至產生性格缺陷，影響患兒的身心發育[9-10]。

表2 兩組不同年齡段患兒術后不同時間運動耐力、肌肉力量比較

國外有學者對CHD患兒實施了為期12周的居家運動康復訓練，實施后患兒運動能力、日常活動能力顯著提高，證實了早期運動康復是安全有效的[11]。LVED、LVEF、心功能分級是反映心功能的指標之一，在CHD患兒病情診斷及預后評價方面具有重要意義[12-13]。目前關于早期運動康復對CHD患兒心功能的影響存在爭議，有些學者認為早期運動能改善心功能，有些則認為對心功能無改善[14-15]。本研究結果顯示，出院6個月后觀察組LVEF、LVED及心功能分級較出院時及對照組顯著改善(P<0.05)，表明出院后早期運動康復訓練能有效改善CHD患兒術后心功能。手術使患兒的心血管異常得以糾正，CHD患兒出院后開展一系列系統、科學的早期運動康復訓練，在此過程中密切監測患兒心功能變化，合理安排運動強度、頻次，有效調節了患兒心肌電生理活動，心肌收縮、泵血功能逐漸得以恢復[16]。6 min步行試驗是臨床監測心肺功能的常用手段。有文獻顯示，通過測量CHD患兒行走6 min的步行距離能較好反映其運動耐力[17]。本研究將其應用于CHD患兒運動耐力評價中，結果顯示，出院6個月時觀察組運動耐力及上肢肌肉力量較出院時及對照組升高(P<0.05)。分析原因：CHD手術后期血流動力學指標已基本恢復，但其運動能力仍明顯低于正常兒童，而家長通常認為患兒剛經歷心臟手術，應限制其活動。本研究中，醫護人員術后通過與患兒及家長多次健康教育，使其認識到早期運動對于患兒身體康復的好處，糾正了傳統錯誤認知，并制定了個性化的運動康復方案，通過有效指導、監督，保證患兒運動康復訓練高質量進行，進而提高了其運動耐力及肌肉力量。

綜上所述，出院后早期運動康復能有效改善CHD患兒術后心功能，提高其運動耐力及肌肉力量。