擴肛術聯合大黃中藥灌腸對重癥急性胰腺炎患者氧合指數的影響

曾 慧，楊 洋，王 燕，陳 芳，茍賢娟，程傳麗

(1.遵義醫科大學附屬醫院 貴州遵義563000；2.遵義醫科大學)

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的高危急腹癥，病情危急，病理變化復雜，常并發休克，甚至急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等多器官功能衰竭，病死率高[1]。ALI、ARDS是SAP早期的嚴重并發癥之一，是各種肺內外因素引起的以肺毛細血管通透性增加、雙肺液體滲出及肺順應性降低而導致難治性頑固性低氧血癥，最終導致呼吸衰竭的綜合征[2-3]。有研究認為，SAP并發ALI、ARDS患者在72 h內可進展為呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭，使患者病死率增加30%～40%[4]，臨床上氧合指數是診斷和評估ALI、ARDS的一項重要指標[5]。本研究探討在綜合治療SAP基礎上，運用擴肛術聯合大黃中藥灌腸，研究其對氧合指數等呼吸功能的影響，為觀察并防治ALI、ARDS并發癥提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月1日～2019年5月31日我省某三級甲等醫院ICU病房收治的SAP患者60例。納入標準：①符合2013年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診療指南》中關于SAP的診斷標準；②發病48 h內入院者；③自愿簽署知情同意書者。排除標準：①妊娠及哺乳期婦女；②不能耐受擴肛術而放棄治療者；③不能耐受大黃中藥灌腸而放棄治療者；④入科時已行剖腹手術治療者；⑤入科時已進行氣管插管機械通氣者。按隨機數字表法分為對照組26例和研究組34例。對照組男13例、女13例，年齡(46.85±14.35)歲；研究組男15例、女19例，年齡(49.91±15.43)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組患者采用胃腸減壓、CRRT清除炎性介質、盡早置入鼻空腸管并開展腸內營養、芒硝上腹部外敷、生長抑素聯合奧美拉唑治療，必要時針灸治療、胸腹腔穿刺置管引流等常規治療措施。對照組在此基礎上給予大黃中藥灌腸，研究組給予擴肛術聯合大黃中藥灌腸。①擴肛方法：每次大黃中藥灌腸30 min后應用擴肛術，用液體石蠟潤滑擴肛器，先用示指指腹按摩肛門，然后伸入擴肛器 4～5 cm，接著拔出內套管，將腸道內容物引出。②擴肛時間：每次至少3～10 min。腹腔內壓方法：采用監測膀胱內壓法，患者取平臥，排空膀胱后經導尿管將50～100 ml 無菌生理鹽水注入膀胱內，夾住導尿管，連接導尿管與尿袋，在導尿管與引流袋之間連接T型管接壓力計，以恥骨聯合處為調零點，進行連續動態測定，2次/d，注意無菌操作。

1.3 觀察指標 比較治療前后1、4、7 d腹內壓(IAP)、氧合指數、APACHE Ⅱ評分、呼吸頻率、pH值和乳酸的變化，ICU入住時間、氣管插管率和病死率。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后不同時間IAP比較 見表1。

2.2 兩組患者治療前后不同時間氧合指數比較 見表2。

2.3 兩組患者治療前后不同時間APACHE Ⅱ評分比較 見表3。

表1 兩組患者治療前后不同時間IAP比較

表2 兩組患者治療前后不同時間氧合指數比較

表3 兩組患者治療前后不同時間APACHE Ⅱ評分比較(分，

2.4 兩組患者治療前后呼吸頻率、pH值及乳酸比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后呼吸頻率、PH值及乳酸比較

2.5 兩組患者ICU住院時間、氣管插管及死亡情況比較 見表5。

表5 兩組患者ICU住院時間、氣管插管及死亡情況比較

3 討論

SAP是臨床常見的急危重癥之一，易并發全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征，其中ALI、ARDS常發生在存SAP的早期，是SAP早期死亡的首要因素[6]。SAP伴發ALI、ARDS與繼發的磷脂酶A2、炎性介質及炎性信號轉導等因素引起的肺毛細血管擴張和通透性改變，導致肺水腫和肺間質充血有關[7]，也可能因為IAP的升高致膈肌上抬，胸腔內壓增高導致肺血管阻力增加，殘氣量、功能殘氣量和肺容量進行性減少，從而引起肺順應性下降、肺泡氧張力下降等有關[8]。氧合指數作為呼吸功能監測的一項重要指標，在預防ALI、ARDS并發癥及判斷預后起到了關鍵性的作用[5]。

臨床中醫治療重視“肺合大腸”的相關表現，將通里攻下的方劑應用到SAP患者的早期治療中，能夠明顯改善患者的預后。有研究表明，在常規西藥治療基礎上加用大黃中藥口服與灌腸治療急性胰腺炎比單純應用西藥治療效果好[9]。大黃能抑制炎性細胞因子、胰酶、炎性介質的釋放，保護腸黏膜[10]；防止細菌移位，清除氧自由基，保護胃腸道及胰腺，降低并發癥的發生率[11]?，F代藥理研究表明，大黃具有直接抑菌作用，可通過刺激結腸肌電變化，改變腸神經系統遞質和胃腸激素分泌等多種途徑，起到增加胃腸蠕動、瀉下通便、降低腸道細菌的作用[12]。臨床上治療SAP，大黃中藥灌腸已成為一種常規手段，但發現灌腸后部分患者未能排出腸內容物或只部分排出，對降低IAP的效果不理想，這與SAP患者麻痹性腸梗阻、腸蠕動功能降低有關。擴肛術也叫肛管擴張術，常用于肛門排氣排便延遲、腹脹等，對腸功能恢復有明顯效果[13]。

本研究在綜合治療基礎上，運用擴肛術聯合大黃中藥灌腸，研究其對SAP患者氧合指數的影響。結果顯示，治療第4、7天，研究組患者的IAP、氧合指數均優于治療前(P<0.05，P<0.01)；治療第7天，對照組患者IAP和氧合指數較治療前改善(P<0.01)；治療第4、7天，研究組IAP和氧合指數均優于同期對照組(P<0.05)。提示大黃中藥可以顯著降低急性胰腺炎早期炎性介質的表達和分泌，減少肺組織水通道蛋白的表達，抑制肺水腫的發生[14]，且大黃中藥灌腸可以降低SAP患者的腹內壓，從而改善肺的血液循環，從而降低ALI、ARDS的發生率[8]。結果還顯示，大黃中藥灌腸聯合擴肛術較單純大黃中藥灌腸對改善SAP患者的IAP和氧合指數效果更佳。治療第4、7天，研究組患者APACHE Ⅱ評分均較治療前下降(P<0.01)；治療第7天，對照組患者APACHE Ⅱ評分較治療前下降(P<0.05)，治療第4、7天，研究組APACHEⅡ評分均低于同期對照組(P<0.05)，表明擴肛術聯合大黃中藥灌腸可以改善SAP患者的病情。治療第1、4、7天研究組患者pH值和乳酸較治療前有改善(P<0.05,P<0.01),治療第4、7天研究組患者呼吸頻率較治療前有改善(P<0.01)；治療第4、7天對照組患者呼吸頻率較治療前下降(P<0.05)；治療第1、4、7天對照組患者pH值較治療前改善(P<0.01)；治療第7天對照組患者乳酸較治療前有改善(P<0.01)；治療第4、7天，研究組呼吸頻率和pH值均較同期對照組改善(P<0.05,P<0.01)；治療第1、4、7天，研究組乳酸均較同期對照組改善(P<0.01)，表明擴肛術聯合大黃中藥灌腸可以改善SAP患者的呼吸和外周組織灌注。本研究通過對SAP患者運用擴肛術聯合大黃中藥灌腸，觀察其ICU入住時間、氣管插管率和病死率，結果顯示，運用擴肛術聯合大黃中藥灌腸對降低SAP患者ICU住院時間和氣管插管率有一定的積極作用。

綜上所述，擴肛術聯合大黃中藥灌腸能有效改善SAP患者的IAP和氧合指數,改善病情、呼吸和外周組織灌注，降低ICU住院時間和氣管插管率，促進患者早日康復，值得進一步研究和推廣應用。