自制運動樓梯在術前中重度肺功能損害患者肺功能鍛煉中的應用

權丹丹，李從玲，許慶珍，程 蘭

(中國科學技術大學附屬第一醫院 安徽省立醫院 安徽合肥230000)

開胸術后肺部并發癥的發生率為20%～40%，與肺功能損害存在顯著的相關性[1]。而肺功能的異常可影響開胸手術患者術后恢復情況，增加術后肺部感染及其他并發癥的發生率，延長住院時間，加重患者心理負擔，影響其生活質量[2]。因此，圍術期的肺康復變得尤為重要。肺康復是一項綜合性的干預措施，其中運動鍛煉是綜合性肺康復的核心[3]。而下肢運動訓練作為一種有氧運動，是肺康復訓練的重要手段之一，爬樓梯試驗作為簡便的下肢運動試驗，操作簡單易行。目前胸外科病房統一采用門禁系統，使得爬樓梯運動受限，同時無專人監管，安全不能得到保障，為此由胸外科護理人員自主設計了一款實用型樓梯(已獲得專利)，可以根據需求隨意組合，安裝使用非常方便，同時可以根據患者需求在較小空間內完成測試，節省空間。本研究通過查閱大量文獻，根據自主設計的樓梯設計了一套系統、全面的運動訓練方案，對76例胸外科術前存在中重度肺功能損害患者進行對照研究，以探討自主設計的運動樓梯在中重度肺功能損害患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2019年9月30日胸外科術前存在中重度肺功能損害的76例患者。納入標準：年齡30～72歲；入院時肺功能檢查第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1)<70%；有正常行為自主能力，情緒穩定，溝通無障礙，無運動試驗禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：術前合并嚴重或急性呼吸系統疾病患者；合并重要器官的嚴重器質性病變或功能不全的患者；確診癌癥晚期無法手術患者；未控制的高血壓患者；下肢關節疾病患者。將患者按鍛煉方法不同分為觀察組和對照組各38例。對照組男30例、女8例，年齡(63.20±9.83)歲；體質指數(21.80±2.54)；吸煙史33例；合并癥：高血壓15例，冠心病11例，糖尿病6例，無6例；術前肺功能評估：用力肺活量(FVC)(1.90±0.56)L，FEV1(47.50±9.23)%，最大通氣量(MVV)(46.00±8.04)%。觀察組31例、女7例，年齡(62.80±8.34)歲；體質指數(22.00±2.61)；吸煙史32例；合并癥：高血壓16例，冠心病10例，糖尿病7例，無5例；術前肺功能評估：FVC(1.83±0.47)L，FEV1(48.10±9.35)%，MVV(46.40±8.54)%。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規肺功能訓煉方法，如縮唇呼吸、腹式深呼吸、吹氣球、咳嗽訓練等。

1.2.2 觀察組 在常規肺功能鍛煉方法基礎上應用自制運動樓梯進行鍛煉。①運動樓梯的制作。材料包括：若干傾斜樓梯、若干連接平臺，連接平臺外側安裝固定有若干傾斜樓梯。傾斜樓梯包括樓梯板，樓梯板一端設有支撐腿，樓梯板上側設有階梯樓梯，階梯樓梯上側設有扶手支撐桿，扶手支撐桿上側設有扶手。連接平臺包括平臺過道，其下端設有平臺支撐腿，平臺支撐腿之間設有加強橫桿，平臺過道上側設有欄桿支撐桿，欄桿支撐桿上端設有欄桿，所述欄桿與扶手上端高度一致，平臺過道與樓梯板上端高度一致，支撐腿與平臺支撐腿側面設有連接銷孔，支撐腿通過固定連接銷與平臺支撐腿安裝固定，支撐腿與平臺支撐腿底部設有固定孔，支撐腿與平臺支撐腿下端固定在地面上。②運動樓梯包括一個連接平臺和兩個傾斜樓梯，傾斜樓梯和連接平臺組成直線結構或L型結構；一個連接平臺和三個傾斜樓梯，傾斜樓梯和連接平臺組成丁字形結構；一個連接平臺和四個傾斜樓梯，傾斜樓梯和連接平臺組成“十”字形結構。該運動樓梯已被授予國家實用新型專利(專利號：ZL201820153762.9)。實用新型可以根據需求隨意組合，安裝使用非常方便，同時可以根據患者需求在較小空間內完成測試，節省空間。見圖1。③訓練時患者需有1～2名家屬陪同，由專職護士指導患者進行上下樓梯運動，以30階/min的速度，爬高約15 cm的階梯，時間20～30 min(包括休息)，2次/d，運動時間及強度以患者能耐受為準，根據Karvonen公式：靶心率=(理論最大心率-靜息心率)×HRR%+靜息心率，即靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(60%～85%)+靜息心率。到達靶心率的20%～39%為低強度，40%～59%為中強度，59%以上為高強度。采取中高強度間段式訓練，血壓控制于安全范圍。以指夾式脈搏血氧儀實時監測患者靜息狀態、運動時及運動后心率、血氧飽和度情況，運動前后監測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及恢復時間等指標。若患者訓練過程中出現頭暈、惡心以及明顯心悸、胸悶、氣促等不適，則立刻停止訓練。

1.3 評價指標 ①比較兩組患者訓練前后靜態肺功能指標。兩組患者入院做肺功能測定，檢測指標主要為FVC、FEV1、MVV，記錄相關數據。兩組患者經干預7 d后復查以上指標。②比較兩組患者術后并發癥發生率，包括術后肺部感染、肺不張、心律失常等。③比較兩組患者術后住院天數及滿意度。住院滿意度采用自行設計的滿意度問卷調查表進行調查，滿分100分，得分越高表示滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組患者訓練前后靜態肺功能指標比較 見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 對照組6例患者由于訓練后肺功能未達手術標準而暫時采用保守治療，觀察組患者就均達到手術標準，說明運動樓梯鍛練可以提高患者需要手術治療的時機，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后心肺等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組并發癥總發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者訓練前后靜態肺功能指標比較

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者術后住院天數及滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者術后住院天數及滿意度比較

3 討論

爬樓梯測試作為一種簡易的下肢鍛練測試，可以較全面地估測患者的心肺耐受能力，是一種預估術后心肺并發癥的簡單而無危險的方法。同時訓練呼吸肌和隔膜，可提高肺的通氣功能[4]。在沒有運動心肺功能儀器測試的條件下，此運動可以更好進行替代[5]。近幾年，國內外有為數不多的關于經過術前運動鍛練來提高肺功能的文章[6-8]。有研究顯示，術前對有肺功能障礙的病患進行短期中、高強度間歇下肢鍛練。運動鍛練后，患者的肺功能指標(FVC、MVV%)獲得改善，進而爭取了手術時機，同時減少了心肺并發癥的發生，縮短了住院天數，提高了生活質量，而且在鍛練過程中無不良反應發生。本研究鍛練強度為中度，訓練時間超過2周。但可能會延誤手術時間，錯過最佳的手術時機，導致手術患者不合作，訓練不完整。有研究表明，術前即使進行短時間的肺功能鍛練，也可加快患者肺術后恢復，減少術后并發癥的發生，縮短住院時間[7]。

目前關于肺功能異常患者的運動鍛練方法仍沒有統一的規范，但有關文獻得知相對高強度的下肢有氧運動鍛練在一定程度上可以提高心肺耐力，改善心肺功能。為此，對中重度肺功能障礙患者進行術前1周的中高強度下肢訓練，以觀察患者肺功能改善情況，針對訓練過程中可能存在的風險均有相對應的緊急預防措施。研究顯示，訓練后兩組患者全部按時完成1周的運動鍛練，訓練過程無不良事件發生。對照組有6例患者訓練后肺功能達不到手術標準，暫時采用保守治療，觀察組患者全部可以進行手術治療，表明運動樓梯鍛練可以提高部分患者需要手術治療的時機。樓梯鍛練后患者肺通氣功能得到顯著提高，由于患者在中高強度運動訓練中通氣需求增加，呼吸深快，同時運用胸式呼吸和腹式呼吸；其次在運動休息時加以縮唇深呼吸，進一步鍛練了呼吸肌。兩組患者術后肺部感染、肺不張、心律失常等并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，說明通過訓練在一定程度上可以降低術后并發癥的發生率。觀察組較對照組通過訓練縮短了住院天數(P<0.05)，而滿意度較對照組也有所提高(P<0.05)。

對術前肺功能損害患者進行肺功能訓練，不僅可以改善肺功能，增加手術機會，還可以降低肺手術后心肺并發癥的發生率，同時縮短患者住院天數，提高患者及家屬滿意度。本研究將自主設計的運動樓梯應用于術前中重度肺功能損害患者中,有助于增加手術機會，促進術后肺康復，方法簡單易行，患者容易完成，在臨床上有一定的應用優勢。其優勢如下：自由組合，占地空間小，實用性強；樓梯附有防滑帶、安全護欄，防止意外滑倒；專人監管，安全有成效；無門禁限制，時間自由；成本低，為患者減少費用。但仍存在以下幾點不足：運動處方無統一標準，制定過程繁瑣；針對本院肺功能檢測多以通氣功能檢測為主，只能反應肺功能的一部分；本院缺乏運動心肺功能檢測，而靜態肺功能檢查不能評估到患者的手術耐受力；研究對象多為老年患者，安全難以完全保障；運動鍛煉過程乏味，對于體質差、吸煙、缺少社會家庭支持者易導致半途而廢的情況。其次，患者的自我效能感差及對運動鍛煉的認知不夠，會缺乏動力，從而影響其積極性、持續性、依從性。因此，今后需要更多研究以制定相對統一的規范標準，完善術前肺功能評估方法，及時有效地進行肺康復訓練，對增加患者手術機會、減少并發癥、改善術后生存質量具有臨床指導價值。