腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中不同縫合止血法對良性卵巢囊腫患者卵巢儲備功能的影響

徐 婉，王麗梅，盧翠敏，魏特曼，王樹鶴

良性卵巢囊腫是生育期女性較為常見的一種婦科疾病。對于符合手術治療指征的良性卵巢囊腫目前臨床較多選擇腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術治療。而手術本身和術中縫合止血法可能對良性卵巢囊腫患者的卵巢儲備功能(ovarian reserve， OR)會產生一定的影響[1-2]。近年來很多研究均表明，術中縫合止血法較電凝止血更有利于保護患者的OR[3-7]。目前縫合止血法可以分為如下兩種：卵巢創面內縫合止血和卵巢創面外縫合止血，而二者對患者OR的影響目前尚缺乏相關研究。故此本研究旨在通過檢測行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術治療的良性卵巢囊腫患者術前和術后不同時間點血清抗苗勒管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、基礎竇卵泡數(AFC)水平差異，來觀察兩種不同術中縫合止血法對患者OR影響的差異，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2017年5月—2019年5月在我中心婦科收治的行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的良性卵巢囊腫60例，入選標準：①年齡18～35歲非妊娠婦女；②月經正常，實驗室檢查無早發性卵巢功能不全表現；③單側卵巢囊腫，直徑4～7 cm，對側卵巢正常；④如為單側多發囊腫，囊腫總數≤3個，直徑總和≤7 cm；⑤無卵巢手術治療史和子宮切除史。排除標準：①卵巢子宮內膜異位囊腫者；②術前3個月未應用促性腺激素釋放激素激動劑和(或)口服短效避孕藥及其他激素治療者；③卵巢惡性腫瘤者。60例依據術中縫合止血法的不同均分為內縫合組和外縫合組。兩組術前一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準進行。

表1 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組一般資料比較

1.2手術方法 手術在卵泡期進行，所有手術均為同一位高年資主任醫師完成。均穿刺4個Trocar。先用剪刀在盡量遠離卵巢門部位剪開囊腫表面卵巢皮質，尋找卵巢皮質與囊壁間界限，保持腫物完整，鈍性分離卵巢皮質與囊壁間隙，確保完全剔除囊壁，并且保留正常卵巢皮質。如為多發囊腫則重復上述步驟。創面止血方法：內縫合組采用3-0號圓針可吸收線進行創面內連續縫合，縫線從卵巢創面內一側邊緣進針，縫針穿過創面基底部卵巢髓質，從創面內另一側邊緣內側出針，縫線不穿透卵巢皮質，縫合后縫線和線結均位于卵巢創面內，卵巢表面無縫線暴露。外縫合組使用同類型縫合線進行卵巢創面外連續縫合，從卵巢創面外一側進針，縫針穿過卵巢創面基底部后從創面外另一側出針，縫合完畢后打結，部分縫線和線結暴露于卵巢表面。兩種縫合方法均注意縫線張力松緊適度，既要避免縫合過緊影響卵巢血供，又要注意不應縫合過松造成止血不完全。置入內鏡取物袋將腫物取出體外，以0.9%氯化鈉注射液反復沖洗盆腹腔，縫合腹部切口，手術結束。術后常規予補液等對癥處理。

1.3觀察指標和檢測方法 ①手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后3 d內體溫最高值、術后肛門排氣時間，術中術后并發癥，以及術后療效和復發情況。治愈標準：術后3個月經陰道彩超檢查示患側卵巢未見異常。②術前末次月經第2日、術后3 d和術后第1、3、6次月經第2～4日上午8～10時抽肘靜脈血2 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測AMH水平。③術前末次月經第2日和術后第1、3、6次月經第2～4日上午8～10時抽肘靜脈血2 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測FSH、LH、E2水平。④術前末次月經第2日和術后第1、3、6 次月經第2～4日經陰道彩超檢測AFC。

2 結果

2.1手術相關指標比較 兩組手術均順利完成，無術中腫物破裂。內縫合組手術時間長于外縫合組，術中出血量多于外縫合組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組術后3 d內最高體溫和術后肛門排氣時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組術后均達治愈標準，隨訪至術后6個月均未見復發，無明顯術中術后并發癥發生。

表2 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組手術相關指標比較

2.2AMH比較 術后3 d、術后第一次月經期間內縫合組AMH均低于外縫合組(P<0.05),術后其余時間點兩組組間AMH比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后3 d、術后第一次月經期間AMH較同組術前末次月經期間均下降(P<0.05或P<0.01),兩組術后3個月月經期間AMH與同組術前末次月經期間比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后6個月月經期間AMH與同組術前末次月經期間相比均上升(P<0.05)。見表3。

表3 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術前術后抗苗勒管激素比較

2.3FSH比較 術后各時間點兩組組間FSH比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第一次月經期間FSH較同組術前末次月經期間均上升(P<0.05),兩組術后3、6個月月經期間FSH與同組術前末次月經期間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術前術后卵泡刺激素比較

2.4LH比較 術后各時間點兩組組間LH比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后第一次月經期間LH較同組術前末次月經期間均上升(P<0.05),兩組術后3、6個月月經期間LH與同組術前末次月經期間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術前術后促黃體生成素比較

2.5E2比較 術后各時間點兩組組間E2比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后各時點E2與同組術前末次月經期間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術前術后雌二醇比較

2.6AFC比較 術后第一次月經期間內縫合組AFC少于外縫合組(P<0.05)，其他各時間點兩組組間AFC比較差異無統計學意義(P>0.05)。內縫合組術后第一次月經期間AFC較同組術前末次月經期間下降(P<0.01)，兩組術后其余各時間點AFC與同組術前末次月經期間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中采用不同縫合止血法的良性卵巢囊腫兩組術前術后基礎竇卵泡數比較個)

3 討論

良性卵巢囊腫是生育期女性較為常見的疾病，包括卵巢囊性成熟畸胎瘤、卵巢囊性上皮性腫瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫、卵巢單純囊腫等。本病一般首選治療方案為腹腔鏡卵巢囊腫剝除術[8]。OR指卵巢產生卵子數量和質量的潛能，為生育期女性生育能力的主要評估指標。因卵巢子宮內膜異位囊腫對正常卵巢組織常存在不同程度的浸潤，對OR存在一定影響，并且不同類型卵巢子宮內膜異位囊腫對OR影響也有不同[9-11]，如將卵巢子宮內膜異位囊腫納入此類研究需較大的樣本量進行分層研究，故本研究排除了卵巢子宮內膜異位囊腫，盡量去除偏倚，盡可能準確評估手術因素對OR的影響，此點與其他很多研究有所不同[12-13]。卵巢囊腫剝除術本身對OR可能產生一定影響，原因包括手術造成卵巢正常組織丟失、能量器械使用造成卵巢組織壞死等。因此在手術過程中如何保護OR一直是熱點研究問題。傳統腹腔鏡卵巢囊腫剝除術止血多采用電凝止血，但多項研究指出電凝止血哪怕是被認為相對安全的雙極電凝止血對OR也可能產生一定的不利影響,且認為縫合止血可更好地保護OR[4-6,12-13]，所以近年來對卵巢創面進行縫合止血逐漸被多數學者所接受。

卵巢剝離面縫合止血可分為創面內縫合和創面外縫合兩種方法。傳統方法一般為創面外縫合，縫合時由創面外側進出針，部分縫線和線結最終暴露在卵巢表面。創面內縫合是將縫合線包括線結都保留在卵巢創面內側，縫合完畢卵巢表面沒有縫線顯露。有學者認為暴露的縫線是導致術后組織粘連的重要因素之一，為避免或減少縫線刺激可能導致的術后粘連，主張對卵巢創面進行內縫合。但內縫合也會面臨一些問題，如創面內縫線堆積的總體積增加是否對OR產生影響？既往對不同止血方法的研究多集中在電凝止血和縫合止血上[12-14]，對不同縫合止血法是否對OR有不同影響尚缺乏相關研究。

本結果表明，術后短時間內(術后1個月內)，兩組血清AMH值均明顯下降，內縫合組下降更為顯著；兩組術后短時間內FSH和LH值明顯上升，AFC減少。意味著無論是內縫合還是外縫合，在術后1個月內都會對OR產生不利影響，其中尤以創面內縫合更為明顯。但其后上述指標又逐步恢復，并在術后3個月恢復到術前水平。求其原因，我們認為，首先手術本身對卵巢有一定的機械刺激，必然對其功能會帶來短暫的影響。其次卵巢縫合后會有縫合線位于卵巢內部，手術縫合線成分為聚羥基乙酸，它通過水解作用降解成羥基乙酸并排出體外，雖手術縫合線具有抗原性低、生物相容性好等特點，但羥基乙酸的局部堆積仍會引起炎性反應[15]。此外異物進入組織后，必將立即引起組織內的非特異性炎性反應，增加血管通透性，中性粒細胞在趨化因子誘導下迅速穿透血管壁達異物處，分泌更多的炎癥遞質，誘導更多類型的炎癥細胞聚集、浸潤。可能是因為縫線所導致的局部炎性反應、水腫和免疫反應等因素，使得卵巢功能暫時受抑制，從而阻礙了竇前卵泡、小竇卵泡的進一步發育。創面內縫合雖避免了縫線暴露，可能對預防術后粘連有一定益處，但相對于外縫合，縫線在卵巢內堆積的體積更大，所引發的局部上述反應更明顯，因此創面內縫合較創面外縫合在術后短期內顯示出更明顯的卵巢功能下降。但聚羥基乙酸縫合線吸收時間一般為56～70 d，一般不超過90 d[15]。隨著縫合線吸收，其導致的反應逐步消除，卵巢功能也逐步恢復正常。說明因縫合線所導致的OR下降是短暫的、可逆的。

本研究結果也顯示相對于創面外縫合，創面內縫合會在一定程度上延長手術時間、增加術中出血量。雖然從時間和數量上看程度并不嚴重，但仍應引起適當重視。筆者認為，對于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術來說，無論是創面內縫合或是創面外縫合都應采用合理方式，選擇何種縫合方式的關鍵在于患者是否有術后盡早妊娠的主觀需求。如患者術后近期無生育要求或病情本身也不要求患者術后盡快妊娠，那么建議采用卵巢創面內縫合可能更有利，因內縫合可能會減少術后粘連的發生。對于主觀要求或病情需術后盡快妊娠的患者來說，宜慎重選擇創面內縫合，應選擇術后短期內對卵巢功能影響較小的創面外縫合更為恰當。

評估卵巢功能的方法很多，一般以月經第2～4天的基礎FSH、LH、E2、AFC等指標來評估[16]。但因這些指標隨月經周期不同階段變化較大，均需在月經周期特定時間采集，一則給患者隨訪觀察帶來一定困難，二則因手術一般在卵泡期進行，術后短時間內處于月經周期的其他階段，此時采集這些數據并不宜和術前月經期基礎數據對比，通過這些指標難以正確評估術后短期內卵巢功能變化。近年來評估OR多采用血清AMH水平[17-18]。AMH主要為卵巢竇前卵泡和小竇卵泡所產生，一般不受月經周期影響[17-18]。故本研究卵巢功能觀察指標雖包括了FSH、LH、E2、AMH、AFC等，但在術后3 d也就是觀察不同縫合止血法對術后極短期內卵巢功能影響的時間點，只檢測了AMH水平，以排除月經周期不同階段對研究結果的影響。

此外我們還觀察到，術后6個月，無論是創面內縫合組還是創面外縫合組，血清AMH水平較同組術前有一定程度的提高，與其他研究有相似之處[19]。其原因可能為卵巢囊腫本身對卵巢皮質具有一定的壓迫，本研究中卵巢囊腫直徑在4～7 cm,體積偏大，壓迫作用更為明顯，在一定程度上可能影響卵巢血運和小竇卵泡發育，如腫物位于卵巢門附近此種效應可能更為明顯。手術去除囊腫后，上述不利因素被去除，OR得以逐步恢復。所以術后6個月時血AMH水平反而高于術前水平。但是此種效應，通過對比術前術后血FSH、LH、E2和AFC等指標均未觀察到，也在一定程度上說明，應用AMH評價卵巢功能不僅方便，還更為準確。

既往研究中，入組病例年齡、卵巢腫物的大小、單雙側和既往治療史未得到充分重視，并且術者多并未固定為同一人，這些因素可能對研究結果會產生一定的偏倚。本研究對研究對象的年齡限定在35歲以內，這個階段女性OR較穩定，不易受隨訪時間偏長所影響。此外本研究中手術均為同一位主任醫師所完成，避免了因操作者不同或技術不均衡導致的正常卵巢組織缺失、縫合技術不熟練等主觀因素影響。對卵巢囊腫入選標準的嚴格界定也降低了客觀偏倚的影響。本研究提示我們在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術中，要盡量選擇較細的縫線進行縫合以減少縫線的潛在不利因素；要及早對具有手術指征的卵巢囊腫患者進行手術，以早日去除腫物對OR的不利影響；要據患者主觀生育計劃和病情合理選擇手術創面內縫合或外縫合。