動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發影響因素及其與MES的關系研究

王 亞，于彩敏，平會坤，代紅蘭，劉 麗

腦卒中作為神經系統常見病，不僅有著較高的致殘率和復發率，病死率也呈逐年遞增趨勢[1]。缺血性腦卒中發病人數約占腦卒中總人數70.00%～80.00%，并以8.70%的速度逐年增長[2]。中國缺血性腦卒中較為常見的原因是顱內動脈狹窄，但約有33.30%的患者合并同側頸動脈狹窄，其可導致患者認知功能障礙，并影響患者生活質量[3]。頸動脈支架植入術是目前重度頸動脈狹窄的主要治療方法，可快速有效改善顱內血流，提高灌注，但缺血性腦卒中采用該方法治療后的復發率仍為14.00%～20.00%。有學者認為，動脈支架植入術后患者早期相關指標檢測對減少缺血性腦卒中復發有重要意義[4]。微栓子信號(MES)自1990年被發現于頸動脈內膜剝脫術患者腦血流內后，較多應用于栓塞患者的臨床檢測，而40.00%～80.00%的缺血性腦卒中是栓塞導致的，故MES檢測可能對預測缺血性腦卒中復發有積極作用[5-6]。本研究回顧分析我院80例動脈支架植入術后缺血性腦卒中患者臨床資料，探討MES及其他相關指標對缺血性腦卒中動脈支架植入術后復發的預測價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年9月—2018年9月于我院神經內科行動脈支架植入術的80例缺血性腦卒中患者臨床資料，據術后1年復發情況分為復發組28例和未復發組52例。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準進行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①復發組符合“中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南2018”[7]中相關描述，未復發組經影像學檢查無明顯異常；②40～85歲；③臨床資料完整。排除標準：①首次發病的出血性或混合性腦卒中；②因其他疾病引起神經功能損害；③伴有惡性腫瘤；④術后預計生存期<1年。

1.3研究方法 ①回顧分析兩組性別、年齡，是否存在高血壓病、冠心病、糖尿病、卒中家族史，是否存在頸動脈斑塊，以及MES情況、血小板、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、美國國立衛生研究院卒中量表評分[8]；②利用受試者工作特征(receiver operating curve， ROC)曲線分析血小板、TG水平預測患者動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的價值；③將兩組有統計學差異的單因素納入Logistic回歸分析模型，尋找動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的影響因素。

1.4檢測方法 ①MES檢測：兩組病情穩定出院時由專業醫師(對本研究不知情)，應用德國DWL公司生產的Embo-dop型經顱多普勒超聲檢測儀檢測MES。固定2 MHz雙深度探頭于病灶側顳窗后，選擇近遠端2個深度，深度間距離設置為6～9 mm，容積取樣在10 mm左右，為保證頻率可適當調節增益和功率，檢測閾值≥5 dB。檢測持續40 min，MES識別符合第9屆國際腦血流動力學會議標準[9]。MES陽性標準：栓子信號強度高于背景血流信號，且差距≥3 dB，為紅色高亮信號；隨意出現于心動周期內；血流頻譜呈單向狀態；出現噼啪、鳥鳴或哨笛聲；2個檢測深度均存在時間延遲。②頸動脈斑塊檢測：使用美國飛利浦IE33彩色超聲診斷儀檢測兩組是否存在頸動脈斑塊,探頭頻率7.5～10.0 MHz。患者取平臥位,頸下墊枕,充分暴露頸部,分別對左右頸總動、頸總動脈壺腹部及頸內動脈連續掃查,仔細觀察有無頸動脈斑塊存在。③血液指標檢測：兩組病情穩定出院時抽取空腹靜脈血5 ml，應用Sysmex XT-2000i全自動血液分析儀采用電阻抗法測定血小板計數，應用美國Beckman2CX7型全自動生化儀采用酶終點法檢測TC、TG水平。

2 結果

2.1缺血性腦卒中動脈支架植入術后復發單因素分析 復發組有高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性者比例及血小板計數、TG水平顯著高于未復發組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 缺血性腦卒中動脈支架植入術后復發單因素分析

2.2血小板計數、TG預測動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的ROC分析 ROC分析顯示：血小板計數、TG預測動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的曲線下面積分別為0.796、0.765，具體見表2。

表2 血小板計數、甘油三酯預測動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的受試者工作特征曲線分析結果

2.3動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發多因素分析 將單因素分析有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析模型，并進行量化賦值，見表3。經Logistic回歸分析顯示，血小板計數>249.1×109/L、TG>1.565 mmol/L、有高血壓病史、有卒中家族史、存在頸動脈斑塊、MES陽性是動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的危險因素(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表3 缺血性腦卒中支架植入術后復發多因素分析賦值表

表4 動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發多因素Logistic回歸分析

3 討論

MES成分經經顱多普勒超聲檢測為血液凝塊、動脈粥樣硬化斑塊顆粒、脂肪和空氣[10]。有研究表明，9.30%～51.00%的急性缺血性腦卒中患者腦動脈內可檢出MES，且隨疾病進展，MES呈現下降趨勢[11]。短暫性腦缺血發作的病因尚有爭議，顱內外動脈附壁血栓脫落形成微小栓子阻塞血管可能是其中一個原因[12]。目前，MES檢測在頸動脈血管造影術、頸動脈支架植入術和頸動脈內膜剝落術中均有較為重要的應用，但對缺血性腦卒中動脈支架植入術后檢測情況的相關研究較少。

本研究結果顯示，復發組有高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性者比例及血小板計數、TG水平顯著高于未復發組，差異有統計學意義。提示高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性及高水平的血小板計數和TG可能導致術后缺血性腦卒中復發。既往研究表明，年齡是導致動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的重要因素，因為老年患者生理發生退行性改變，動脈粥樣硬化會隨年齡進展，使得顱內動脈系統受累，進而復發[13]；但本研究可能因為納入病例數較少，行動脈支架植入術患者年齡差異不明顯，因此未顯示出有明顯差異。高血壓病作為一種常見疾病，是老年人發生各種心腦血管疾病的高風險因素，長期高血壓會增加顱內血管病變風險，使得腦血管產生透明性變，加快動脈硬化程度進展，從而引起腦卒中，與蔡倩等[14]研究結論相符。

腦卒中的復發與遺傳因素的關系早有相關研究證實，國際卒中遺傳聯盟研究表明，染色體9p21位點上的6個單核苷酸多態性即為動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中的一個獨立風險因素[15]。謝娟娟等[16]研究顯示,染色體12p13上的一個基因位點也會增加腦卒中的發病風險。已形成頸動脈斑塊的患者腦卒中復發風險會明顯升高，可能因為斑塊脫落使得顱內血管淤堵，從而引起腦栓塞，頸動脈狹窄處血流動力學改變會引起遠端動脈收縮，增加狹窄處血流加速度，應切力的增大使得斑塊破裂從而引起血栓。孫勇等[17]在研究中指出，頸動脈斑塊形成患者即使通過藥物進行干預，也會有15.00%～20.00%的復發率，而在頸動脈軟斑或重度狹窄患者中復發率會更高。

微栓子可引起動脈-動脈栓塞，其在動脈狹窄處聚集，血管因此發生閉塞，如此時側支循環難以代償則可造成新發腦梗死，當其進一步阻塞梗死區域周圍微小血管時加重缺血半暗帶區缺血狀態，最終引起腦卒中進展。MES的出現可提示存在纖維帽更薄、新生血管更多、脂質核心更大的動脈粥樣硬化斑塊，這樣的斑塊更易受損，從而堵塞狹窄動脈遠端分支[18]。

血小板內部的α顆粒被激活后可釋放血小板第4因子、β血小板球蛋白、血小板促生長因子、凝血酶敏感蛋白等物質，對血管收縮、血栓形成、動脈粥樣硬化有重要的推動作用。動脈粥樣斑塊形成后會阻礙血流，沉積有害物質，最終引起動脈血管阻塞引起缺血性腦卒中。血脂升高同樣會造成動脈粥樣硬化，血管內脂質沉積引起內皮損害，TG升高促進低密度脂蛋白形成，增加內膜下沉積。楊姍姍等[19]研究顯示，血脂長期異常會加重動脈粥樣硬化，從而增加腦卒中復發風險。

另外，本研究ROC分析顯示：血小板計數、TG預測動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的曲線下面積分別為0.796、0.765，提示對動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發有較高的預測價值；同時Logistic回歸分析證實血小板計數>249.1×109/L、TG>1.565 mmol/L、有高血壓病史、有卒中家族史、存在頸動脈斑塊、MES陽性是動脈支架植入術后缺血性腦卒中復發的危險因素。

綜上所述，臨床醫師需要對缺血性腦卒中動脈支架植入術后血小板計數、TG升高及存在高血壓病史、卒中家族史、頸動脈斑塊、MES陽性患者進行持續監測和關注，對癥干預，以減少術后缺血性腦卒中的復發。