從六經病機辨析新型冠狀病毒感染肺炎*

何友成，黃 健，陳 慧，明 全，陳家衛△，黃銘涵△

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003；2.福建醫科大學教學醫院福建省婦幼保健院，福建 福州 350003；3.湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000）

新型冠狀病毒感染的肺炎（簡稱“新冠”肺炎），是由于感染2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCov）產生的以發熱、干咳、乏力為主要表現的急性感染性肺炎[1]，可伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等消化系統癥狀?；凇靶鹿凇狈窝椎呐R床表現及高度人傳人的特點，應將之歸為“寒濕疫”的范疇[2]。本文結合對口支援湖北省宜昌市抗擊“新冠”肺炎過程中的具體臨床實踐，從《傷寒論》六經病機角度辨析“新冠”肺炎的傳變規律及其辨治思路。

1 新冠肺炎的病邪屬性

明確新冠肺炎的病邪屬性是臨床辨治的重要前提。新冠肺炎具有高度人傳人的特點，故應將之歸于中醫學“疫病”范疇。新冠肺炎患者多伴見消化道癥狀，舌象以白厚膩苔為主，甚或可見舌質暗，此為太陰寒濕內盛之象?！叭颉北孀C下，本病的病邪屬性應為寒濕疫[3-6]。

2 新冠肺炎的六經病機傳變規律及治療原則

《傷寒論》是一部闡述外感熱病辨治規律的專著，尤以外感寒邪致病為主。其成書于東漢，時值戰亂，疫病流行，張仲景于序文[7]中有云：“余宗族素多，向余二百。建安紀年以來，猶未十稔，死亡三分有二，死于傷寒者十居其七。”《傷寒論》所闡述的六經傳變規律及其辨治理論適用于“寒疫”?！靶鹿凇狈窝椎牟⌒皩傩詾椤昂疂瘛?，其發病與病機演變過程符合六經傳變的規律。本病新起，多以太陽和（或）少陽和（或）太陰合病，似“臟腑病機”范疇的寒濕困脾郁肺、三焦膜腠樞機不利之證[8]，另因寒濕郁遏少陽，有易化熱之勢，故亦有濕熱蘊郁肺脾，少陽樞機不利的證候。濕為陰邪，重濁黏膩，郁閉肺衛，故太陽病仍未解，而少陽為半表半里，若素體陽盛，病邪由淺入深、由寒轉熱，傳入陽明，則出現陽明腑實之象；少陽又為陰陽樞機，若素體陽虛，正氣無力祛邪，邪陷少陰，出現少陰陽虛之征。此為進展期（中期）因體質寒熱、正氣強弱而可能出現的兩種傳變局面，即太陽陽明并病與太陽少陰并病。極期，邪盛正衰，“肺病逆傳，則為心包”，邪氣傳入少陰厥陰，此為心腎陽衰、邪閉心包。若經治療得當，正盛邪退，為瘥后病，以肺脾氣虛或氣陰兩虛為主。

新冠肺炎在起病及演變過程中，符合六經病傳變趨勢，即由表及里、由淺入深、由輕到重、多經合病的特點，且其病機演變中，階段性特征顯著，故臨床辨治過程中需要把握以下3項重要原則：

（1）首重祛邪[9]：疫氣為外感之邪，致病迅速而強烈，常傷正氣，易致死亡。因此，在起病發展的過程中，邪氣始終是主要矛盾，祛邪始終是主要任務，正如吳又可“逐邪為第一要義”[10]，邪去正氣方有喘息之機。

（2）重視截斷扭轉[11]：該法為姜春華教授首先提出[12]，是《內經》“治未病”思想的具體作用。在了解本病六經傳變過程后，截斷法更應使用，如在初期太陽少陽太陰合病，寒濕初郁，尚未成飲，就宜早用“溫藥和之”。

（3）勿忘扶正[13]：本病雖首重祛邪，但用藥時勿忘扶正。因本病病邪為“寒濕疫毒”，佐用茯苓、薏苡仁、白術等藥，既可祛邪，又能扶正，顧護“后天之本”，維持“生生之機”，還可防止祛邪太過傷及正氣。

3 六經辨證，分期分型

3.1 初期——太陽少陽太陰合病

臨床表現：干咳，痰少；發熱，不欲飲食，惡心，口干苦，咽喉不利；乏力倦怠突出，納差，甚至嘔吐、大便溏等；舌質多暗或邊尖稍紅，舌苔多厚膩，脈濡數。胸部影像學表現為多發小斑片影及肺間質改變，以肺外帶明顯。

病機分析：太陰陽虛，同類相招，寒濕疫毒侵襲，郁于少陽，少陽為表里陰陽樞機，故可內傳太陰，外迫太陽。發熱，不欲飲食，惡心，口干苦，咽喉不利，為少陽病證候，寒濕內郁少陽，克犯太陰，或有化熱之勢，轉為少陽濕熱，內蘊于肺；干咳，痰少，為太陽病證候，寒濕或濕熱蘊郁于肺，肺氣不利；乏力倦怠突出，納差，甚至嘔吐、大便溏等，為太陰病證候，寒濕或濕熱內蘊，脾失健運，胃失和降。

治法：祛濕運脾，和解少陽，宣肺散邪。

方藥：五苓散、達原飲[14]、小柴胡湯或蒿芩清膽湯、小青龍湯、射干麻黃湯或麻杏石甘湯等合方化裁。寒濕尚未化熱，則用小柴胡湯合小青龍湯、射干麻黃湯；若已轉為濕熱，則選蒿芩清膽湯合麻杏石甘湯。常用藥物:茯苓、豬苓、白術、澤瀉、檳榔、厚樸、草果、柴胡、黃芩、麻黃、射干、細辛、款冬花、紫菀、半夏、青蒿、杏仁、石膏等。

3.2 中期

3.2.1 太陽陽明并病

臨床表現：高熱不退，咳嗽少痰，或有黃痰，或痰中帶血，胸悶胸痛，喘憋氣促，腹脹便秘；舌質暗紅或紫，苔黃膩或黃燥，脈滑數。胸部影像學表現：雙肺多發磨玻璃影、浸潤影。

病機分析：素體陽盛，寒濕疫毒隨體化熱，熱毒郁閉，肺失宣降；肺與大腸互為表里，太陽病不解，邪入陽明，腑氣不通，故為太陽陽明并病。

治法：宣肺解毒，通腑泄濁。

方藥：麻杏石甘湯、宣白承氣湯、升降散等合方化裁。常用藥物：麻黃、杏仁、石膏、大黃、瓜蔞、僵蠶、蟬蛻、姜黃。

3.2.2 太陽少陰并病

臨床表現：低熱，胸憋氣促，心下撐急堅滿，食欲不振，或伴惡心嘔吐，肢冷便溏；舌淡形嫩，形胖大或齒痕，苔白或邊水滑。胸部影像學表現：雙肺多發磨玻璃影、浸潤影。

病機分析：素體陽虛，無力祛邪，邪陷少陰；又濕為陰邪，重濁黏膩，纏綿太陽，故可發為太陽少陰并病，且此時少陰病見癥突出。

治法：通陽散寒，蠲飲開閉[15]。

方藥：麻黃附子細辛湯合桂枝湯去芍藥，加干姜、葶藶子、桑白皮[15]。常用藥物：麻黃、附子、細辛、桂枝、干姜、甘草、葶藶子、桑白皮。

3.3 極期——少陰厥陰并病

臨床表現：發熱，胸憋喘促，時有譫語或昏聵不語，舌謇肢厥，口唇紫紺，面色黯黑，極度乏力，煩躁，伴體溫驟降，大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，唇指發紺；舌暗紅，苔濁膩或黃膩，脈細數。胸部影像學表現可出現肺實變。

病機分析：“肺病逆傳，則為心包”，邪入厥陰，內陷心包，閉阻神機，致全身氣機升降出入失常，表里之氣不相順接，邪閉于內，陽脫于外，出現少陰病見癥，內閉外脫之象，故為少陰厥陰并病。

治法：開閉固脫，回陽救逆。

處理及方藥：首選現代醫學呼吸支持、循環支持等，輔以中醫辨治。

論治，處方選藥：四逆湯、參附湯、生脈散、“涼開”三寶（安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹）、蘇合香丸。常用藥物：人參、附子、麥冬、五味子、干姜。熱閉選用“涼開”三寶沖服，寒閉用蘇合香丸沖服。

3.4 恢復期——瘥后病

臨床表現：熱退或低熱，口干，自汗，疲乏減輕，納差、惡心，胸悶，大便黏滯不爽或干而量少；舌暗苔膩或舌干少津，脈細數或細而無力。

病機分析：邪少正虛，余邪未解，氣陰兩傷[16]，以肺脾氣虛或氣陰兩虛為主，屬《傷寒論》瘥后病。

治法：益氣養陰，健脾益肺[17-18]。

方藥：竹葉石膏湯、五葉蘆根湯、生脈散、參苓白術散。常用藥物：竹葉、石膏、麥冬、姜半夏、人參、茯苓、白術、山藥、蓮子、桔梗、藿香葉、佩蘭葉、荷葉、蘆根。

4 有爭議的臨床表現及影像學表現的病機認識

4.1 對乏力的認識 大部分患者在起病時乏力顯著且多伴消化道癥狀，此不應辨為脾虛。此次“新冠”肺炎屬于中醫“疫病”范疇，除了恢復期，其主要發病及傳變過程均以邪實為主要矛盾，而多數病人經治療后，乏力癥狀可改善，提示乏力為邪實為患、表里之氣不和所致，正如《顧氏醫鏡》：“大實有羸狀?！币虼?，在病機分析上，應辨為寒濕疫毒困遏脾胃（太陰），胃納脾運、升清降濁失常，或壅滯中焦而見腹脹，或沖逆向上而見嘔惡，或清濁不分而見大便溏泄，或因寒濕留滯筋骨肌肉而見乏力身重等。臨床處方用藥不可亂投補益，當重視李中梓“大實有羸狀，誤補益疾”之言。

4.2 對干咳及胸部影像學表現的認識 本病的胸部影像學表現為多發小斑片影及肺間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，甚至可出現肺實變。患者肺系癥狀主要表現為干咳，結合影像學表現及近期對死亡病例的病理解剖[19]，發現本病的滲出在肺間質，也說明“新冠”肺炎的“濕飲”假說應是成立的，解釋了患者干咳少痰的病理機制。關于肺間質及其他結締組織的中醫學認識，陳潮祖[20]提出了“膜腠三焦”概念，并提倡以小青龍湯治療飲郁“上焦膜腠”。

5 典型醫案

患者黃某，男，66歲，以咳嗽2天為主訴于2020年2月9日入院。有與確診的新型冠狀病毒感染肺炎患者接觸史，否認接觸及食用野生動物個人史。自訴入院前2天受涼后出現咳嗽少痰，伴乏力、厭食，無寒戰、發熱，無全身酸痛，無呼吸困難，無胸痛、胸悶，無頭暈頭痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，起病后患者自行口服甘安合劑，癥狀無好轉，遂當日于湖北省宜昌市仁和醫院就診，查血常規：白細胞計數5.59×109/L，淋巴細胞計數2.09×109/L。CRP 9.81 mg/L。胸部CT：右肺中下葉感染性病變，考慮病毒性肺炎可能；雙肺纖維灶；雙肺小結節。由120救護車轉院至宜昌市第三人民醫院，擬“疑似新型冠狀病毒感染肺炎”收住入院。既往史：2型糖尿病病史10年，現服二甲雙胍片0.85 g，3次/d，血糖控制尚可；吸煙史 40年，5支/d；飲酒史40年，50 g/d。余既往史、個人史無特殊。體格檢 查 ：T 37℃ ，P 88 次/分 ，R 23 次/分 ，BP 145/80 mmHg，SPO2 96%。神志清楚，精神差，舌暗紅，苔白厚稍膩，口唇無發紺，全身未觸及腫大淋巴結，結膜無充血，咽部充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟、腹部、神經系統體格檢查未見明顯異常體征。入院后完善相關檢驗檢查：2020年2月9日，新型冠狀病毒核酸檢測：陽性(+)。2020年2月10日，血常規：白細胞計數5.1×109/L，中性粒細胞百分比47.5%，淋巴細胞百分比39.6%，平均血紅蛋白濃度297 g/L↓，血小板比積0.117%↓，血小板體積分布寬度:18.3 fL↑。糖化血紅蛋白7.9%↑。紅細胞沉降率：21 mm/h↑。CRP：13.5 mg/L↑。血氣分析：氧分壓108 mmHg↑，乳酸2.46 mmol/L↑，余正常。根據患者癥狀、體征、既往史、個人史及輔助檢查，確診為新型冠狀病毒感染肺炎，遂予洛匹那韋/利托那韋片（克力芝）、重組人干擾素α-2b噴霧劑抗病毒應用10 d，以及對癥支持治療。2020年2月12日，復查胸部CT：1.右肺感染（病毒性），建議隨診復查；2.右側胸膜肥厚；3.肝臟脂肪變性。（2020年2月13日，血常規：白細胞計數5.8×109/L，淋巴細胞百分比32.8%，中性粒細胞百分比55.3%。CRP：21.7 mg/L↑；降鈣素原：0.09 ng/mL。紅細胞沉降率：41 mm/h↑。2020年2月17日，復查胸部CT：1.右肺感染（病毒性），較前略好轉；2.右側胸膜肥厚；3.肝臟脂肪變性。2020年2月18日，血常規：白細胞計數5.3×109/L，淋巴細胞百分比27.9%，中性粒細胞百分比58.7%。

2020年2月21日，患者轉入福建支援宜昌醫療隊中醫病房，因抗病毒西藥治療療程已足，予中醫為主方案治療。癥見：咳嗽，咳痰，痰色黃質稠，乏力困重，胸悶，口干苦，食欲不振，納欠，寐尚安，大便黏膩掛壁，日1～2行，小便黃；舌暗紅，苔中根黃厚膩，脈滑。西醫診斷：新型冠狀病毒感染肺炎（確診），中醫診斷：疫?。ㄌ柹訇柼幒喜。?。治法：祛濕化濁，和解少陽，宣肺散邪。方藥：麻杏石甘湯合達原飲化裁。麻黃 6 g，杏仁 9 g，石膏 18 g，黃芩 12 g，檳榔 10 g，厚樸 10 g，草果 10 g，蒼術 12 g，茯苓 30 g，青蒿 10 g，赤芍12 g，丹參20 g，甘草3 g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2020年2月25日）：咳嗽頻次稍減少，仍有咳黃稠痰液，乏力身重，胸悶減輕，口干微苦，納食轉佳，寐安，大便黏膩，日1～2行，小便黃；舌暗紅，苔中根黃膩，較前稍轉薄。（2020年2月24日）復查胸部CT：1.右肺感染（病毒性），較前好轉；2.右側胸膜增厚；3.肝臟脂肪變性。守上方去丹參、茯苓，加知母12 g，連翹 15 g，茵陳 20 g，陳皮 12 g，北柴胡 12 g。4劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診（2020年2月29日）：咳嗽頻次減少，痰色白質稠，乏力身重，胸悶續減，口干，無口苦，納可寐安，大便質軟，稍黏膩，日一行，小便偏黃；舌暗紅，苔中根黃膩，如二診時。（2020年2月27日）新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。守初診（2020年2月21日）方，4劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診（2020年3月4日）：咳嗽頻次較前增多，痰色白質稠，量明顯增多，但乏力、胸悶較上診有所減輕，仍口干，納可寐安，大便質軟，日1行，小便稍黃；舌暗紅，苔中根白膩。（2020年3月2日）復查胸部CT：1.右肺感染（病毒性感染），較前好轉；2.右側胸膜少許增厚；3.肝臟脂肪變性。守上方去丹參、石膏，加葶藶子 15 g，法半夏 9 g，膽南星 12 g，浙貝 12 g，天竺黃 15 g，枳實 15 g，薏苡仁 30 g，黃芪 14 g。4 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

五診（2020年3月8日）；咳嗽若失，未再咳痰，無胸悶，稍乏力，口干，納可寐安，大便成形，日1次，小便調；舌暗紅，苔中根部白微膩。（2020年3月5日）新型冠狀病毒核酸檢測：陰性?；颊唧w溫正常，呼吸道癥狀明顯好轉，胸部影像學顯示肺炎已明顯吸收，連續2次核酸檢測陰性，符合出院標準，經專家組審核后同意辦理出院手續。囑患者服用參苓白術散顆粒善后。

按：本案患者經現代醫學抗病毒等治療后，呼吸道咳嗽、咳痰等癥狀持續存在，且伴有胸悶、乏力、二便不調等不適，此為太陰陽虛，同類相招。寒濕疫毒侵襲，郁于少陽，少陽為表里陰陽樞機，故可內傳太陰，外迫太陽。食欲不振，口干苦，為少陽病癥候，寒濕內郁，久則化熱，濕熱內郁少陽，入院與轉科舌象可互為佐證?？人?、咳痰、胸悶，為太陽病證候，濕熱蘊郁于肺，肺氣不利；乏力突出，納差，大便黏膩等，為太陰病證候，濕熱內蘊，脾失健運，胃失和降。故應辨證為太陽、少陽、太陰合病，治宜祛濕化濁，和解少陽，宣肺散邪，方擬達原飲合麻杏石甘湯化裁；二診時，見濕濁之邪有消退之勢，故著手清化濕熱，守方加清熱、祛濕之品，續進4劑；三診時，痰色轉白，余癥續減，此為濕熱濁邪開始消退之征象，恐前方太過寒涼，遂守初診方藥，再投4劑；四診時，咳嗽頻次增多，痰量突增，并非病情加重，實為正氣漸復，排邪外出之佳象，故守方去石膏之涼遏，加清熱化痰藥，且佐益氣健脾之黃芪、薏仁，既可健脾益氣以扶正，又可促進排痰以祛邪；五診，諸癥幾無，各項指標符合出院標準，囑患者服用參苓白術散顆粒培土生金[21]，以為善后之法。

6 總結

“新冠”肺炎屬于中醫學“疫病”范疇，病邪屬性應定性為“寒濕疫”。結合“新冠”肺炎患者的臨床病情資料，本病的病機演變符合六經傳變規律，因此，臨床辨治可參考運用《傷寒論》的辨治思路。同時，根據本病的階段性特點，可對其進行臨床分期分型：初起以太陽少陽太陰合病為主，或為寒濕，或為濕熱；中期因體質寒熱、虛實發生傳變，出現太陽陽明并病和太陽少陰并?。粯O期少陰厥陰并病，為內閉外脫之危局；恢復期為瘥后病，以肺脾氣虛或氣陰兩虛為主，或伴余邪留戀。治療上總原則以祛邪為主，后期注意扶正，需重視截斷扭轉法在初期與中期的運用，以遏制傳變，減少危重癥的發生和降低死亡率。