昆明地區(qū)新冠肺炎“邪犯少陽，樞機不利”病機分析*

朱江春，冮順奎，杜映榮，楊春艷，白勁松，高建鵬，羅 煜，彭江麗，付 義△

（1.昆明市第三人民醫(yī)院，云南 昆明 650041；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院/昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011）

三因制宜是中醫(yī)重要的臨床治療法則，《素問·異法方宜論篇》云：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對曰：地勢使然也。”地域條件的不同，其發(fā)病特點也各異，治療也不同。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四、五版）》[1-2]及云南省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第二版）[3]建議各地區(qū)根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c、不同體質(zhì)及實際臨床情況辨證論治。下面筆者基于作為確診病例定點收治醫(yī)院臨床一線的實踐與思考，結(jié)合昆明地域特點，淺析新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19，簡稱“新冠肺炎”）的病證特點。

1 地域特點

昆明地處高原，屬北緯低緯度亞熱帶-高原山地季風(fēng)氣候，四季如春，年溫差小，日溫差大，日照時間長，紫外線強度強。干濕季分明，冬季氣候特點是“冬無嚴(yán)寒，日光充足，天晴少雨”，最冷月（1月）平均氣溫7.5℃。昆明是著名的旅游城市，大量的人流特別是湖北帶病毒人群的涌入導(dǎo)致新型冠肺炎輸入，截至2020年2月13日，確診病例48例。

2 病例特點

昆明市第三人民醫(yī)院作為昆明市定點的確診病例收治醫(yī)療機構(gòu)，截至2020年2月13日，收治確診病例32例。

2.1 一般資料 女18例，男14例。65～80歲者5例，46～64歲 9例，16～45歲者 15例，1～15歲者 3例。既往史：糖尿病1例；高血壓4例；糖尿病合并高血壓4例；高血壓合并高脂血癥1例，高血壓并美尼爾氏綜合征1例；高血壓尿合并糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例；胃炎1例；甲減1例；蕁麻疹1例；乙肝1例；既往體健16例。武漢到昆明旅游者17例，昆明本地15例（其中昆明到過武漢者11例，有接觸史2例，無接觸史者2例）。輕型4例，普通型23例，重型4例，危重型1例，分型根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）[2]。

2.2 病證信息 相關(guān)信息通過查房、微息視頻采集。該病傳染性強，考慮脈診增加職業(yè)暴露風(fēng)險，戴三層手套脈診準(zhǔn)確性差，故脈象未列入。

2.2.1 癥狀分布情況 見表1。

表1 癥狀分布情況

2.2.2 舌象表現(xiàn) 見表2。

表2 舌象表現(xiàn)情況

2.3 辨治情況 經(jīng)昆明市中醫(yī)救治專家組會診分析，邪犯少陽證26例，占81.3%；濕毒閉肺4例，占12.5%；疫毒閉肺，傷津耗氣2例，占6.3%。

運用小柴胡湯化裁治療13d后觀察到：患者癥狀明顯緩解明顯，胸悶緩解，治愈出院3例，見表3

表3 癥狀緩解情況

3 病證狀態(tài)分析

新冠狀肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因為感染具有濕邪性質(zhì)的疫戾之氣，病位在肺，并累及脾，涉及三焦、募原，基本病機特點為濕、寒、熱、毒。

3.1 但見一證，不必悉具 我院收治的32例確診病例中。發(fā)病年齡以青中年多見，老年及兒童偏少。既往體健者居多，基礎(chǔ)病較少、較輕。以輕癥居多，重癥、危重癥偏少。多表現(xiàn)為咽痛、咽干、口干、口苦、乏力、干咳、發(fā)熱（熱勢不高）、納呆、惡心、腹瀉，部分出現(xiàn)胸悶、活動后喘促。

《傷寒論》[4]263條說：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”《傷寒論》96條道：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”《傷寒論》101條謂“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”

根據(jù)《傷寒舌鑒》[5]提出了薄白滑苔舌，半邊白滑舌，白苔燥裂舌，白苔尖紅舌，白苔中紅舌，白尖紅根舌，黃尖白根舌，紫尖蓓蕾舌，藍紋舌等9種小柴胡湯證舌象，除白尖紅根舌，黃尖白根舌，紫尖蓓蕾舌、藍紋舌未見，其余5種舌象均現(xiàn)。這與林夢戈、王樹鵬的觀點一致，舌象提示邪在半表半里[6]，癥狀及舌象符合《傷寒論》的小柴胡湯證。

3.2 虛則太陰與少陽樞機 本病臨床呈現(xiàn)表里、上下俱病的現(xiàn)象，肺脾同病，表現(xiàn)呼吸與消化道癥狀者較為普遍。薛生白《濕熱論》曰：“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病屬太陰。”肺、脾同屬太陰，然肺居膈上，為陽中之太陰；脾居膈下，為陰中之至陰。脾以升為主，肺以降為順，二者有明顯不同。為何本病肺脾同病，其間聯(lián)絡(luò)機竅何在？必然與少陽主樞，樞機不利，三焦（募原）不暢有關(guān)。少陽為開合之樞，是病邪出入之戶，即可拒邪于外，亦可引邪于內(nèi)。

《傷寒論》97條云：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入。……往來寒熱，……默默不欲飲食。……故使嘔。小柴胡湯主之。”國醫(yī)大師李士懋說：“血弱氣盡。盡，窮也。……是正氣虛弱……是素體正虛，正虛是導(dǎo)致邪入的前提，即‘邪之所湊，其氣必虛’。”太陰脾氣虛弱是正氣不足無力抵御外邪的重要因素[7]，薛生白《濕熱病篇》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”結(jié)合昆明地區(qū)新型冠狀病毒肺炎情況，近半患者舌邊有齒痕，也說明素有脾氣虧虛，導(dǎo)致新型冠狀病毒乘虛而入，且該邪有濕邪的特性，濕為陰邪更易困傷脾氣。

3.3 地區(qū)氣候與時令節(jié)氣 昆明屬高原地區(qū)，四季如春、溫暖干燥，相對于武漢亞熱帶性濕潤氣候，雨水充沛，冬季寒冷潮濕，濕邪致病力減低，故患者病情較輕。另外，此次新型冠狀病毒感染的肺炎發(fā)病于2019年底至2020年初，按照中醫(yī)五運六氣學(xué)說，己亥年厥陰風(fēng)木司天，厥陰風(fēng)木主上半年的客氣，下半年是少陽相火在泉，從大雪節(jié)令到立春節(jié)令的客氣是少陽相火。根據(jù)中醫(yī)天人相應(yīng)，故外邪致病多為少陽證。

綜上分析，昆明地區(qū)新冠肺炎病證狀態(tài)具有一定的規(guī)律性和特點，病情較輕，多為輕型和普通型。邪犯少陽，樞機不利，三焦不暢的狀態(tài)較普遍。少陽為手少陽三焦，足少陽膽，為半表半里之位。鄭秀芬、王興華認為半表半里為轉(zhuǎn)折點的概念，是兩個極端轉(zhuǎn)化時的中間階段，可以從表轉(zhuǎn)向里，從陰到陽，從寒到熱，從虛到實的階段，故少陽有樞機即轉(zhuǎn)化的功能[8]。小柴胡湯為“少陽機樞之劑，和解表里之總”，可外達透邪，內(nèi)阻邪入。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)對外感性疾病療效顯著[9-13]。前期，運用小柴胡湯為主，輔以達原飲、三仁湯、溫膽湯化裁治療，取得理想療效。賴俊宇等使用小柴胡湯合并杏仁湯治療新冠肺炎1例有效[14]。梅國強認為小柴胡湯寒溫并用，攻補兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽、疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機之效[15]。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院關(guān)于新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案及預(yù)防方案中包含有邪郁少陽型[16]。

4 案例舉隅

病例1。孫某，女，51歲。因“咽痛、發(fā)熱4日”于2020年 2月2日收入院。有流行病學(xué)史，患者1月27日開始出現(xiàn)不定時發(fā)熱，體溫37.5～38℃，咽痛、咽干，口苦，乏力，納差，便溏，無畏寒，無咳嗽、咳痰、胸悶、喘促、呼吸困難、全身酸痛、流涕、鼻塞等，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉。2月2日咽拭子核酸檢測陽性，由120送至我院。自患病以來，精神、睡眠欠佳，小便正常。

既往病史：有“高血壓”“糖尿病”病史15年。糖尿病自服阿卡波糖1片/次，1次/d；二甲雙胍片0.5 g/次，2次/d；諾和銳 50R，早 30 U，晚 28 U，皮下注射降糖治療。血壓最高180/110 mmHg，拜新同降壓，1片/次，1 次/d。

刻下發(fā)熱、寒熱往來，體溫37.8℃，咽痛、咽干、口苦、納差、口中粘膩、小便不黃，大便溏薄，睡眠差，焦慮，舌尖紅齒痕苔白膩。診斷：疫病。證型：邪犯少陽，濕邪中阻。治法：和解少陽，清利濕邪。擬小柴胡湯合三仁湯加減：柴胡30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參 10 g，桔梗 10 g，薏苡仁 15 g，豆蔻 10 g，苦杏仁10 g，陳皮 10 g，通草 10 g，生姜 10 g，大棗 10 g。顆粒劑，4 劑，1 劑/d，100 mL/次，3 次/d，開水沖服。

服上方4劑后發(fā)熱好轉(zhuǎn)，胸悶，口苦，口中粘膩、咽干、焦慮緩解，食欲增加，大便正常，舌淡紅苔薄白。繼續(xù)給小柴胡湯合三仁湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩 6 g，黨參 10 g，法半夏 10 g，陳皮 10 g，甘草 5 g，生姜10 g，大棗10 g，薏苡仁10 g，炒雞內(nèi)金10 g，建曲10 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，厚樸10 g。顆粒劑，6劑，1 劑/d，100 mL/次，3 次/d，開水沖服。經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。

病例2。王某，男，37歲。因“咳嗽、咳痰6天，伴發(fā)熱、全身肌肉酸痛2天”于2020年1月30日11時8分以“病毒性肺炎”收入院。無明顯流行病學(xué)史。1月24日無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少許白色粘液痰，1月26日咳嗽、咳痰加重，咯黃色粘痰，每日約10～15 mL，自服“風(fēng)寒感冒顆粒”等藥物癥狀無緩解；1月28日出現(xiàn)咽干痛、乏力、口中無味、納差。1月29日發(fā)熱，體溫最高38.3℃，畏寒、全身肌肉酸痛，發(fā)熱時感頭痛、頭暈、胸悶。咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為陽性收住入院。自患病以來，精神、睡眠欠佳，小便正常。

既往體健。

刻下發(fā)熱，體溫38℃，陣發(fā)性咳嗽，咯少許白色粘液痰，胸悶、乏力、咽干、不欲飲水，惡心、納差、大便溏薄，舌淡紅齒痕苔白膩。診斷：疫病。證型：邪犯少陽，濕邪中阻。治則：和解少陽，清利濕邪。擬小柴胡湯合三仁湯加減治療，處方：柴胡30 g，黃芩10 g，人參 20 g，法半夏 10 g，甘草 5 g，生姜 10 g，大棗 10 g，炒雞內(nèi)金10 g，建曲10 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，厚樸8 g，佩蘭 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 5 g。顆粒劑，6 劑，1 劑/d，100 mL/次，3 次/d，開水沖服。

守方6天，患者訴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽干，全身酸痛好轉(zhuǎn)，胸悶、納差緩解，乏力，咽干，舌淡紅苔白膩邊有齒印。辨證：邪犯少陽，濕邪中阻。治則：和解少陽，清利濕邪。守方加減：柴胡15 g，黃芩10 g，人參 20 g，法半夏 10 g，甘草 5 g，生姜 10 g，大棗 10 g，炒雞內(nèi)金10 g，建曲10 g，杏仁10 g，豆蔻10 g，厚樸8 g，佩蘭 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 5 g。顆粒劑，3 劑，1 劑/d，100 mL/次，3 次/d，開水沖服。

5 小結(jié)

昆明地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎確診病例病機狀誠為“邪犯少陽，樞機不利”為主。因新冠肺炎為新發(fā)病、及突發(fā)病，我院在第一時間采用中醫(yī)藥治療，但由于目前可系統(tǒng)觀察的病例數(shù)尚少，對本病的病因病機特點只能初步探索，以拋磚引玉，還有待深入挖掘研究。