自然分娩初產婦產后盆底功能障礙性疾病臨床相關因素研究

陳 蕾 俞 琤 高建松 吳 迪 趙麗燕 胡 玲 葉笑君

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底結構和功能異常所引起的一系列疾病的總稱，主要表現為壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂[1]。三維經會陰盆底超聲目前已成為診斷PFD 的可靠手段[2-3]。研究發現，妊娠和分娩是PFD 獨立的危險因素[4-5]，尤其是第一次妊娠和分娩[6-7]。相關文獻顯示，自然分娩的孕產婦PFD 發生率高于剖宮產[8-10]，其原因尚不清楚。本研究分析經自然分娩的初產婦發生PFD 的高危因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2017 年6 月—2019 年6月在杭州市婦產科醫院自然分娩后42 天行三維盆底超聲檢查的初產婦213 名，年齡22～42（29.31±3.46）歲。排除標準：（1）本次為雙胎或多胎分娩；（2）既往有盆腔手術史；（3）有盆腔巨大包塊者；（4）在分娩前有壓力性尿失禁或盆腔臟器脫垂病史。收集相關臨床資料：包括年齡，孕期增加體質量，嬰兒出生體質量，分娩產程時長（第一產程、第二產程、第三產程時長），分娩過程中是否使用輔助生產技術（產鉗）。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 儀器及檢查方法

1.2.1 儀器設備 使用GE voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀配置RRE-6-10 型三維容積探頭，頻率6-10MHz 探頭，二維掃描角度為70°，三維掃描角度為85°。

1.2.2 檢查方法 受檢者首先排空直腸及膀胱后（膀胱殘余尿＜50mL），取截石位，髖關節屈曲外展。探頭外罩探頭套及涂抹無菌耦合劑，放置并緊貼在兩側大陰唇之間觀察盆腔臟器位置。先進行二維成像，清晰顯示正中矢狀面，以恥骨聯合后下緣為觀察參照點，由前至后依次顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸和肛管，觀察并測量受檢者靜息、Valsalva 動作時，以恥骨聯合為指示點，膀胱頸或膀胱最低點下降度，宮頸下降度，直腸壺腹部下降度。縮肛動作時旁矢狀切面觀察左、右側肛提肌是否斷裂，探頭旋轉90°，且上、下擺動觀察肛門內括約肌及外括約肌。矢狀面縮肛時和Valsalva動作狀態下啟動三維采集系統進行圖像采集，觀察肛提肌裂孔面積及肛提肌情況，縮肛時還可啟動TUI協助診斷肛提肌是否斷裂。以上涉及測量的指標均測量3 次取平均值。

1.2.3 診斷標準[11]最大Valsalva 動作時膀胱頸或膀胱最低點位置：正常應位于參考線上，位于參考線水平以下者可診斷為膀胱膨出。最大Valsalva 動作時子宮頸位置：正常應高于參考線水平15mm 以上，低于15mm 即可診斷為輕度子宮脫垂。最大Valsalva動作時直腸壺腹部位置：正常應高于參考線水平，低于參考線水平者并見直腸壺腹部前壁及壺腹部內容物向陰道下段膨出即可診斷為直腸膨出。最大Valsalva 動作時肛提肌裂孔面積正常值：＜20cm2，＞20cm2為肛提肌裂孔面積增大。正常狀態下肛提肌連續，肛提肌斷裂時雙側旁矢狀切面顯示一側或雙側恥骨直腸肌變薄或回聲連續性中斷，斷端處可見不均勻低回聲帶，邊緣欠規整，三維表現肛提肌裂孔失去典型的U 形或V 形，單側斷裂表現為兩側恥骨直腸肌形態不對稱，雙側斷裂時兩側恥骨直腸肌形態對稱或者不對稱，但均未附著于恥骨支，雙側肛提肌尿道間距＞23.6mm。肛門內、外括約肌損傷標準：在收縮狀態下，在冠狀面TUI 軸平面下觀察，肛門括約肌連續性中斷，缺損超過30°，且多于4/6 的層上出現這種改變。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（） 表示。以盆底功能各項指標為因變量，臨床影響因素（年齡、孕期增加體質量，嬰兒出生體質量，產程時長）為自變量，進行多因素Logstic 回歸分析。繪制ROC 曲線，評估有統計學意義的臨床影響因素對于盆底功能指標結果的預測價值。

2 結果

2.1 一般情況 將213 名自然分娩初產婦按照盆底功能評估指標結果異常與否進行分組，結果顯示，膀胱膨出40 例，正常173 例；子宮脫垂43 例，正常170例；直腸膨出2 例，正常211 例；肛提肌裂孔面積增大66 例，正常147 例；肛提肌斷裂7 例，正常206例。在本次研究中，盆底功能異常更多表現為肛提肌裂孔面積增大（66 例），子宮脫垂（43 例）、膀胱膨出（40 例），直腸膨出及肛提肌損傷者少見。213 名自然分娩初產婦，肛門內、外括約肌均無損傷。

2.2 多因素Logstic 回歸分析 以盆底功能評估結果為因變量，臨床資料（年齡、孕期增加體質量，嬰兒出生體質量，產程時長、生產過程中是否應用產鉗）為自變量，進行多因素Logstic 回歸分析，結果如下：（1）以最大Valsalva 動作時膀胱頸或膀胱最低點位置為因變量，臨床資料各因素為自變量，進行多因素Logstic 回歸分析（見表1），結果顯示，膀胱膨出與產婦年齡、孕期增加體質量及第二產程時長有關（P＜0.05）。（2）以最大Valsalva 動作時子宮頸位置為因變量，臨床資料各因素為自變量，進行多因素Logstic回歸分析（見表2），結果顯示子宮脫垂與各因素均無關。（3）以最大Valsalva 動作時直腸壺腹部位置為因變量，臨床資料各因素為自變量，進行多因素Logstic回歸分析（見表3），結果顯示直腸膨出與各因素均無關。（4）以最大Valsalva 動作時肛提肌裂孔面積為因變量，臨床資料各因素為自變量，進行多因素Logstic回歸分析（見表4），結果顯示肛提肌裂孔面積增大與第二產程時長有關，與其余臨床因素均無關。（5）以肛提肌有無損傷為因變量，臨床資料各因素為自變量，進行多因素Logstic 回歸分析（見表5），結果顯示肛提肌有無損傷與臨床各因素均無關。

表1 最大Valsalva 動作時膀胱頸或膀胱最低點位置多因素分析

表2 最大Valsalva 動作時子宮頸位置多因素分析

表3 最大Valsalva 動作時直腸壺腹部位置多因素分析

2.3 繪制ROC 曲線 繪制ROC 曲線評估上述具有統計學意義的臨床影響因素對盆底功能評估指標結果的預測價值。（1）評估臨床因素（產婦年齡、孕期增加體質量以及第二產程時長）對膀胱膨出的預測價值，以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制ROC 曲線。ROC 曲線下面積分別為0.676、0.609、0.613。見圖1。

表4 最大Valsalva 動作時肛提肌裂孔面積多因素分析

表5 肛提肌有無損傷多因素分析

圖1 臨床因素（產婦年齡、孕期增加體質量以及第二產程時長）對膀胱膨出的預測價值

（2）評估臨床因素（第二產程時長）對肛提肌面積增大的預測價值，以敏感度為縱坐標，1-特異度為縱坐標，繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.614。見圖2。

3 討論

PFD 發生與盆底支持結構的松弛或損傷有關，目前認為妊娠和經陰道分娩是獨立的危險因素，這與妊娠期引起盆底支持結構減弱的病理基礎有關。妊娠期增大子宮對盆底的慢性牽拉可造成盆底支持組織直接損傷，以及妊娠和分娩期間激素水平變化改變了盆底結締組織的膠原代謝，導致盆底支持結構減弱，從而加劇PFD 的發生及發展[12]。

圖2 臨床因素（第二產程時長）對肛提肌面積增大的預測價值

本研究中，盆底功能異常更多的表現為肛提肌裂孔面積增大、子宮脫垂及膀胱膨出。2008 年Thyer等[13]研究認為，肛提肌的彈性決定肛提肌的功能，盆膈裂孔的大小可以反映肛提肌的彈性。Stein 等[14]應用實時三維超聲發現，盆膈裂孔的大小與POP 嚴重程度相關。盆膈裂孔的直徑越大脫垂越嚴重，肛提肌的彈性越差。本研究中，膀胱及子宮脫垂的病例數遠多于直腸膨出，筆者認為這可能與人體骨盆在生理狀態下向前傾斜，經陰道分娩過程中胎頭壓迫恥骨尿道韌帶從而造成此韌帶的損傷和經產道分娩后陰道軸的改變有關。

本研究中，膀胱膨出與產婦年齡、孕期增加體質量以及第二產程時長相關；肛提肌裂孔面積增大與第二產程時長相關。目前認為，年齡是PFD 的高危因素，這與年齡增長，盆底支持結構松弛和減弱有關，這與本次研究結果一致[15-16]。隨著孕期增加體質量的增長，盆底支持結構所承受的壓力隨之增大，盆底功能的損傷幾率也就隨之增加。相較于第一產程（宮頸擴張期）和第三產程（胎盤娩出期），第二產程（胎兒娩出期）由于胎頭順應產道徑線下降，產婦會陰體逐漸膨隆、變薄直至極度擴張，產婦如果用力不當，極易導致盆底功能損傷。

在研究中，評估臨床因素（產婦年齡、孕期增加體質量以及第二產程時長）對膀胱膨出預測價值的ROC 曲線下面積分別為0.676、0.609、0.613；評估第二產程時長對肛提肌面積增大的預測價值的ROC 曲線下面積為0.614，上述ROC 曲線下面積均小于0.7，說明這些臨床因素雖然能影響盆底功能，但是其對盆底功能的預測價值較低。這可能和樣本量少有關，希望在今后的研究中加大樣本量能得出有效的cut-off值，為臨床上預防產婦PFD 的發生提供參考依據。

總之，自然分娩是PFD 獨立的危險因素，本次研究中產婦年齡、孕期增加體質量及第二產程時長是影響因素，但對PFD 的發生的預測價值較低。