麻醉恢復室常見并發(fā)癥的發(fā)生原因及護理措施

邰敏 戴黎敏 張轉(zhuǎn)運 張偌翠

【摘 要】目的：對恢復室全麻病人進行嚴密觀察，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極對癥處理，確保患者麻醉恢復期的安全，將蘇醒期并發(fā)癥控制在最低限度。方法：2019年7—12月在我科行全麻擇期手術(shù)5439臺入麻醉恢復室進行復蘇的病人，留室時間45—165分鐘，平均85分鐘.期間及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并積極對癥處理。結(jié)果：全麻病人復蘇期主要并發(fā)癥有：血壓異常478例、惡心嘔吐54例、躁動135例、寒戰(zhàn)87例、呼吸異常20例、蘇醒延長8例、低體溫185例。所有患者均及時進行對癥處理，在生命體征平穩(wěn)的情況下安返病房。結(jié)論：術(shù)后并發(fā)癥輕者影響患者手術(shù)效果，重者可導致患者殘疾甚至死亡。因此加強麻醉恢復期的監(jiān)護，早期發(fā)現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥并及時處理，確保患者麻醉恢復期的安全，將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生控制在最低限，使患者安返病房。

【關(guān)鍵詞】麻醉恢復室;并發(fā)癥;原因;護理

【中圖分類號】R472【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）10-30--01

麻醉恢復室（post—anesthesia care unit，簡稱PACU）是對全麻病人及非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復者進行嚴密觀察和護理，患者術(shù)后蘇醒恢復的場所。手術(shù)結(jié)束后，麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥的殘留作用尚未消失，機體保護性反射尚未完全恢復，特別是全麻氣管插管患者術(shù)后，易發(fā)生血壓異常、惡心嘔吐、躁動、寒戰(zhàn)、呼吸異常、蘇醒延長、低體溫等并發(fā)癥。輕者影響患者手術(shù)效果，重者可導致患者殘疾甚至死亡。國外一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，麻醉恢復期并發(fā)癥發(fā)生率為22.1%[1]。因此，加強麻醉恢復期的監(jiān)護，確保患者麻醉恢復期的安全，將蘇醒期并發(fā)癥控制在最低限度尤為重要。

1 臨床資料

2019年7—12月在我科行全麻擇期手術(shù)5439臺，手術(shù)范圍：普外科、婦產(chǎn)科、骨科、泌尿科、五官科、燒整科、甲乳科、神經(jīng)外科、脊柱科。年齡：1—85歲，所有患者入麻醉恢復室均使用呼吸機輔助呼吸。主要并發(fā)癥有：血壓異常478例、惡心嘔吐54例、躁動135例、寒戰(zhàn)87例、呼吸異常20例、蘇醒延長8例、低體溫185例。所有患者均在生命體征平穩(wěn)的情況下安返病房，留室時間45—165分鐘，平均85分鐘.

2 主要并發(fā)癥及發(fā)生原因

2.1 血壓異常 低血壓則多半因為心臟前負荷下降（容量不足）：循環(huán)血容量不足，如補液不足，術(shù)中出血;全身血管阻力（SRV）下降，其中椎管內(nèi)阻滯麻醉，血制品過敏，嚴重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SRV的下降;心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對心肌的抑制，容量負荷過多，導致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。麻醉恢復期高血壓的標準：收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg或超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25%。高血壓多數(shù)是因為疼痛，膀胱膨脹、液體過量所致，或者血管收縮藥應用不當，少部分患者是因為術(shù)前血壓控制不理想。

2.2 惡心嘔吐 吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐;靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷丁）對大腦極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐;疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機械感受器受到刺激引起的反射性嘔吐;體位改變導致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐;低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是術(shù)后造成惡心嘔吐的重要誘因;術(shù)后吸痰等物理刺激;顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞;其他：包括患者因素（肥胖，有暈動病史）、椎管內(nèi)麻醉平面>T5;由于手術(shù)方式如腔鏡氣腹引起。多數(shù)出現(xiàn)在女性患者。

2.3 躁動 疼痛是術(shù)后患者躁動的主要原因，其次是氣管導管和尿管的刺激。疼痛主要是術(shù)中鎮(zhèn)痛不足，術(shù)畢麻醉藥物濃度降低引起的手術(shù)切口疼痛。

2.4 寒戰(zhàn) 麻醉后寒顫是指麻醉后病人蘇醒期間出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮。一般先表現(xiàn)為外周血管收縮和中心體溫下降。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓，顱內(nèi)壓，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增加2-3倍，這種代謝的增加對肺內(nèi)分流、心排出量固定，呼吸貯備降低的病人極其不利。術(shù)前用藥：術(shù)前使用抗膽堿藥與苯二氮卓類藥的病人可減少寒顫的出現(xiàn)，而術(shù)前給鎮(zhèn)痛藥的病人寒顫的發(fā)生率高于不給鎮(zhèn)痛藥的病人。麻醉及手術(shù)因素：揮發(fā)性麻醉藥易產(chǎn)生寒顫，局部麻醉藥中毒反應可發(fā)生寒顫，手術(shù)時間越長寒顫的發(fā)生率越高。低溫。病人的因素：寒顫的發(fā)生男性病人高于女性病人，擇期手術(shù)病人高于急診病人，青壯年高于小兒和老年人。

2.5 呼吸功能異常 通氣不足、拔管過早、吸痰不徹底有關(guān)，少數(shù)患者因為麻醉藥物的殘余作用導致呼吸抑制;疼痛可產(chǎn)生屏氣，引起肺泡萎縮;胃內(nèi)容物誤吸，呼吸道堵塞。其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位及手術(shù)時間長均可增加術(shù)后呼吸功能異常的發(fā)生率。

2.6 蘇醒延長 麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下，藥物在肝內(nèi)降解和排泄能力低下導致藥物在體內(nèi)蓄積;麻醉中低氧;術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）;呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75%）及貧血（急性血紅蛋白<50g/L時）均可出現(xiàn)意識障礙。其他：低血糖（<2.8mmol/L）;糖尿病酮性昏迷;高滲性昏迷;嚴重水、電解質(zhì)紊亂;腦疾患;低溫;損傷意識的手術(shù)。

2.7 低體溫 人體正常的體溫介于36℃～38℃之間，而核心體溫低于36℃定為低體溫。患者發(fā)生圍手術(shù)期低體溫原因是多方面的，常見原因為：術(shù)中室溫過低、大量輸入低溫的液體（血液）、體腔開放內(nèi)臟長時間暴露于空氣中、年齡因素高齡患者體溫調(diào)節(jié)功能減退，對冷的耐受能力差，易發(fā)生低體溫。麻醉因素、手術(shù)時間冗長手、手術(shù)創(chuàng)傷大及出血量大、補液量大，增加熱量的喪失。全麻藥物不同程度地抑制體溫調(diào)節(jié)中樞。術(shù)中肌松劑的應用、阻滯了肌肉的收縮、抑制機體對低溫的應激反應使機體產(chǎn)熱減少等。

3 主要并發(fā)癥的處理及護理體會

3.1 血壓異常是指超過或低于基礎(chǔ)血壓的20%。高血壓患者術(shù)前不能停服降壓藥。術(shù)后血壓過高需根據(jù)實際情況給予對癥處理，如疼痛給予止痛：注射鎮(zhèn)痛藥;病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）;局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯。尿管刺激給予解釋及心理輔導。降壓藥物的應用：硝酸甘油、烏拉地爾、尼卡地平等。低血壓是由于循環(huán)血容量不足引起時可加快輸入晶體、膠體或血制品。老人，兒童，心肺功能不全者需謹慎。密切觀察手術(shù)切口及引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生。升壓藥物如a、β受體激動藥的應用：多巴胺、去氧腎上腺素等。所有藥物必須在醫(yī)生的指導下給患者使用。嚴密觀察患者在使用藥物以后的血壓變化和心率變化并且詳細記錄。監(jiān)測血壓、觀察引流量、尿量、計算出入量。

3.2 惡心嘔吐 未插胃管的患者可預防性的在麻醉未清醒時吸引胃液，可大大減少術(shù)后嘔吐的發(fā)生。術(shù)后如果一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭偏向一側(cè)，讓胃內(nèi)容物從口角流出并迅速用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以防止誤吸。發(fā)生誤吸時安置患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，用負壓吸引器清理呼吸道分泌物，每次吸引時間不超過15秒鐘，并給予翻身扣背，以利于分泌物排出，同時囑患者深呼吸，以防止或減輕肺不張。嘔吐嚴重者可適當使用藥物處理，小劑量氟派利多或地塞米松靜脈注射，止吐藥選擇：歐貝。

3.3 躁動 要根據(jù)每個患者的病情及術(shù)中所給鎮(zhèn)痛藥的總量追加藥物，一般以靜脈給藥為主，小劑量應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，并強調(diào)個體化原則。常用的鎮(zhèn)痛藥：凱芬、特耐、芬太尼、瑞芬、曲馬多。也可采用PCA技術(shù)和應用區(qū)域神經(jīng)阻滯。尿管刺激產(chǎn)生躁動的患者，麻醉前護士應向患者解釋這種癥狀存在的可能性及其原因，以取得其術(shù)后的配合。在進行導尿前在尿管上涂上利多卡因軟膏，可以減輕刺激癥狀。如果無效，則可以在病情允許情況下考慮拔出導尿管，以減輕刺激癥狀。重度躁動患者治療的主要目的在于無痛、無慮和安眠。在處理患者重度躁動問題上，鎮(zhèn)痛藥的給予占有很重要的地位。

3.4 寒戰(zhàn) 調(diào)節(jié)適宜的環(huán)境溫濕度，做好患者入室保暖工作，加強體溫監(jiān)測，注意保溫，防止體溫下降。病人術(shù)后入PACU時，及時給病人覆蓋棉被，減少身體暴露面積，防止體熱散失，更換潮濕的衣服，做好肢體的保暖，體溫低可以給病人使用保溫毯、暖風機、人工鼻。輸入的液體及血液給予加溫處理。藥物治療：以哌替啶為主的阿片類藥物能有效的治療麻醉后寒戰(zhàn)，復蘇室常用曲馬多靜脈注射。

3.5 呼吸異常 尋找原因?qū)ΠY處理，氧治療：對于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴重程度給予呼氣末正壓通氣及提高氧濃度，神志肌力完全恢復，未吸氧狀態(tài)下血氧達95%方可拔管。拔管前充分供氧給予氧儲備，徹底吸盡氣管導管和口腔里的痰液及分泌物。拔管后囑患者咳嗽并吐出痰液。如血氧低于95%應給予儲氧面罩吸氧。少數(shù)患者因為麻醉藥物的殘余作用導致呼吸抑制，經(jīng)加大氧流量，喚醒，或者給予拮抗劑可緩解，有哮喘的患者禁用新斯的明拮抗。另外預防性使用地塞米松，可降低氣管的高反應性。拔管后如發(fā)生舌后墜，應托起下頜加壓面罩給氧，也可使用口咽通氣道。發(fā)生喉痙攣，應立即托起下頜加壓面罩給氧，并用萬托林噴劑噴患者口咽部，氫化可的松100mg靜滴，極少數(shù)患者需要重新插管。

3.6 蘇醒延遲 尋找原因：檢查體溫、血糖、電解質(zhì)和血氣，針對原因進行處理。拮抗劑的應用：分別應用拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥（納洛酮）、鎮(zhèn)靜藥（氟馬西尼）和肌松劑（新斯的明）的殘余作用。以上處理仍不醒要考慮一些特殊原因如顱內(nèi)壓升高、腦栓塞等。

3.7 低體溫 監(jiān)測體溫，注意保溫，蓋好被子，補充能量。靜脈補充加溫的液體或血液。如暖風機，加溫輸液，人工鼻。

4 小結(jié)

麻醉恢復期的觀察和處理是防治麻醉后并發(fā)癥，保證麻醉蘇醒期患者安全的主要措施，也是確保大手術(shù)和危重患者順利康復的關(guān)鍵〔2-3〕。手術(shù)室護理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，它直接影響醫(yī)療效果和患者預后。麻醉恢復期是圍手術(shù)期的一個重要階段，密切觀察患者的生命體征，早期發(fā)現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥并及時處理，將蘇醒期并發(fā)癥控制在最低限度，同時加強醫(yī)療安全防范意識和護理安全教育，提高護理質(zhì)量，分析常見并發(fā)癥發(fā)生的原因，在工作中加以防范，將有助我們減少差錯事故的發(fā)生，更好地保證患者安全，確保患者安全度過麻醉恢復期。

參考文獻

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