冠心病病人同型半胱氨酸與D-二聚體、凝血指標的相關性分析

沙吉旦·阿不都熱衣木，帕麗達·阿布來提，艾扎提古麗·卡的爾，高 穎

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)，是由于冠狀動脈結構或者功能異常導致心肌缺血缺氧而發生的心臟疾病。高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)被認為是冠心病病人重要且獨立的危險因素[1]，作用機制可能與血清同型半胱氨酸(Hcy)對人體造成損害有關，如損傷動脈內皮細胞，加重內皮功能障礙，引起血小板聚集等，促進血栓及動脈粥樣硬化形成，引起或加重冠心病[2]。盡管異常增高的Hcy在冠心病病人中的不利影響已被廣泛研究，但HHcy在冠心病病人中是否對D-二聚體及凝血系統起影響作用，并是否通過凝血系統的紊亂進一步加重冠心病發生發展機制目前尚不明確，兩者間相互關系也并未明確。因此，本研究探討Hcy對冠心病病人體內部分凝血因子的影響及其兩者之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在本課題組前期研究中簽署知情同意書的前提下，收集2016年—2018年在新疆醫科大學第一附屬醫院住院治療確診為冠心病的病人400例為冠心病組，男296例，女104例；年齡(65.01±11.31)歲；平均病程7.3年；急性冠脈綜合征20例，其中11例為急性ST段抬高型心肌梗死，5例非ST段抬高型心肌梗死，4例為不穩定型心絞痛，380例為穩定型心絞痛病人。收集同期健康體檢者390名為正常對照組，男272名，女118名，年齡(64.19±12.91)歲。

1.2 HHcy的定義 根據中國高血壓防治指南2018年修訂版[3]，健康人血漿中總Hcy水平為5～15 μmol/L，空腹血漿總Hcy≥15 μmol/L 作為HHcy的診斷標準。根據Hcy參考區間將790例研究對象分為兩個組，即Hcy≥15 μmol/L 組(384例)及Hcy<15 μmol/L組(406例)。冠心病組根據Hcy不同水平分為冠心病Hcy<15 μmol/L 組(121例)與冠心病Hcy≥15 μmol/L 組(279例)。

1.3 冠心病診斷、納入及排除標準 冠心病診斷參照美國心臟病協會的診斷標準：至少1支或以上主要冠狀動脈直徑狹窄≥50%，并結合病史、臨床癥狀、心電圖改變、冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA結果及實驗室檢查發現。同時，選擇年齡、性別等配對的正常志愿者，經詳細詢問病史、臨床表現、心電圖、心臟超聲、血生化檢查均未見異常。 排除標準：資料不全及肝腎功能不全或合并腫瘤、血液病、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進癥、結締組織病、家族性高脂血癥、呼吸系統疾病、近期口服影響Hcy水平的藥物(如葉酸 、維生素、抗癲癇藥)等。所有研究對象均為在新疆地區長期居住的非血緣個體，兩組具有均衡性，在納入研究前簽署知情同意書。

1.4 生化指標檢測 清晨采集空腹靜脈血，分離血漿后，-20 ℃保存待測，采集標本后6～8 h 內檢測Hcy、D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白(原)降解產物(FDP)等凝血項目。具體檢測方法參照試劑盒說明書，試劑盒內配有質控血清或質控標準品，所有操作嚴格按照操作說明完成。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 冠心病病人FDP、PT、FIB、D-二聚體、Hcy水平明顯高于正常對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間年齡、性別水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 總體研究對象不同水平Hcy組間凝血功能指標比較 在790例觀察者中，Hcy≥15 μmol/L組FDP、D-二聚體水平高于Hcy<15 μmol/L組，差異具有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 總體研究對象不同水平Hcy組間凝血功能指標比較

2.3 冠心病組不同水平Hcy亞組間凝血功能指標比較 在冠心病組病人中，冠心病Hcy≥15 μmol/L組FDP、D-二聚體水平高于冠心病Hcy<15 μmol/L組，差異具有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 冠心病組不同水平Hcy亞組間凝血功能指標比較

2.4 相關性分析 總體790例病人中，Hcy與D-二聚體、FDP、PT和FIB水平之間呈正相關(r值分別為0.274，0.161，0.228，0.125，P=0.01)；與APTT水平間呈負相關(r=-0.035，P=0.03)。詳見表4。冠心病病人Hcy與D-二聚體、FDP水平之間呈正相關(r值分別為0.248，0.146，P=0.01)，與其余指標間相關性不強。詳見表5。

表4 總體研究對象Hcy與凝血功能指標間的相關性 (n=790)

表5 冠心病病人Hcy與凝血功能指標間的相關性 (n=400)

3 討 論

Hcy是人體氨基酸的一種，主要由飲食中蛋氨酸在體內脫甲基形成，其在機體血中濃度一般不高，而在冠心病病人中會明顯升高[4]。研究表明，Hcy與冠心病的發生、冠狀動脈狹窄嚴重程度以及死亡率呈正相關，同時Hcy升高對冠心病發生發展有重要預測價值[5]。 一項Meta分析結果顯示，Hcy與血管病變存在劑量依賴關系，為動靜脈血栓形成及動脈粥樣硬化的獨立危險因素，血漿Hcy每升高3 μmol/L，腦卒中發生率增加 19% ，缺血性心臟病發生率增加11%[6]。冠心病的病理基礎是冠狀動脈內膜損傷，內皮細胞屏障破壞后脂質沉淀，平滑肌增生，同時生長因子促進慢性炎癥反應，最終形成粥樣斑塊。而Hcy參與冠心病病理生理機制可能與對血管內皮細胞引起的毒性作用有關：①Hcy可能通過炎性反應、DNA甲基化紊亂及脂質代謝異常等作用對血管內皮具有直接毒性，造成血管內皮細胞損傷并促進血管平滑肌細胞增殖[7]； ②Hcy通過自身氧化生成超氧化物和H2O2，這些物質可直接引起血管內皮及脂質過氧化，損傷內皮功能，同時降解內皮細胞硫酸乙酰肝素蛋白多糖，降低內皮細胞外過氧化物相關酶對內皮細胞表面的黏附，影響內皮細胞對氧化損傷的拮抗能力[8-9]；③Hcy除了可誘導內皮細胞產生和激活促凝血因子，促進纖溶酶原激活物抑制劑的表達，同時還可抑制硫酸肝素的合成和血栓調節素及干擾蛋白C的表達、纖溶酶原激活物與血管內皮的結合，干擾內皮的纖溶活性，促進血小板黏附、聚集，從而破壞機體凝血與纖溶系統之間的平衡，導致血管硬化和血栓形成[10-11]。總之，Hcy可從多方面引起內皮細胞的損傷，從而激活凝血系統并引起血小板聚集、凝血酶產生，導致冠心病的發生。 在正常人體內凝血與纖溶系統處于動態平衡狀態，機體各器官才得以正常運轉。PT、TT、APTT、FIB、D-二聚體是常見的評價凝血與纖溶功能的指標。FIB是一種急性時相蛋白，也是機體非特異炎癥反應的敏感標志物，其作為凝血因子，同時又是參與止血、血栓形成的主要物質，其在血漿中的濃度居所有凝血因子之首，其水平增高是導致血栓形成的重要原因。血漿D-二聚體是纖維蛋白原降解過程中的特異性產物，反映了體內纖溶亢進，凝血酶生成增多及繼發纖溶活性增高的常用指標，其增高一般預示著病人存在高凝狀態以及有血栓形成。血液高凝狀態可致內皮細胞損傷，纖溶系統受到刺激，因此，纖維蛋白大量降解，導致血漿D-二聚體的升高，而FIB可參與凝血系統激活，并可間接反映高凝及血栓形成狀況[12-13]。研究指出冠心病病人血漿D-二聚體及FIB 水平明顯高于健康對照組，檢測血漿D-二聚體及FIB 水平可以反映病人的心功能受損狀況。之前Bosevski 等[14]對90 例冠心病病人進行了3年的隨訪研究，指出血漿D-二聚體及FIB 水平與冠心病病人心血管事件發生次數呈明顯線性相關，可以作為預測病人死亡風險的獨立危險因素。

基于上述研究結果可以假設血漿Hcy及凝血功能指標可在不同角度反映冠心病病情嚴重程度，二者是否共同參與冠心病發生過程以及是否有相關作用值得進一步深入研究。

本研究顯示，冠心病病人FDP、PT、FIB、D-二聚體、Hcy水平明顯高于正常對照組(P<0.05)。在總體數據及冠心病組對不同水平Hcy與凝血指標的比較結果顯示，在兩組整體數據中Hcy≥15 μmol/L組FDP、D-二聚體水平高于Hcy<15 μmol/L組，差異具有統計學意義(P<0.05)，Hcy與D-二聚體、FDP、PT和FIB水平之間呈正相關(r值分別為0.274、0.161、0.228、0.125，P=0.01)；而冠心病病人Hcy與D-二聚體、FDP水平之間呈正相關(r值分別為0.248、0.146，P=0.01)。提示不管是冠心病病人或總體研究對象Hcy水平與凝血指標間呈正相關，再結合既往研究結果考慮Hcy很有可能反作用于凝血系統共同參與冠心病的發生與發展，進一步證實Hcy除了參與損傷血管壁及內皮細胞、促進動脈粥樣硬化外，還可能進一步增強凝血功能，從而促進血栓形成，但此結論尚需要大樣本臨床試驗進一步證實。

Hcy及凝血功能的檢測雖不能作為冠心病的診斷指標，但Hcy與凝血功能的聯合檢測可以準確地反映病人的高凝狀態，較單一指標更加可靠，且可反映病人冠心病嚴重程度，在發病早期給予正確提示和參考，便于及時確定治療方案，對冠心病的防止及治療具有重要意義。