血漿B型腦鈉肽前體檢測對非急癥冠心病擇期冠狀動脈支架植入價值的評估

陸 峰，王連生，李春堅，周 蕾

嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的血漿B型腦鈉肽(BNP)/N末端B型腦鈉肽前體(BNP/N-proBNP)濃度可以敏銳折射出心肌缺血程度和心臟功能狀態，住院不穩定型冠心病病人B型腦鈉肽/N-proBNP濃度和冠狀動脈造影確定的冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度具有密切聯系，持續性的高B型腦鈉肽/N-proBNP狀態強烈暗示心臟病理性重構和惡劣預后[1-3]。前瞻性隨機對照臨床研究結果表明，對非急癥冠心病血流儲備分數指導下經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，不僅比單純依賴冠狀動脈造影術(CAG)檢查結果能夠降低病人包括全因死亡、急性心肌梗死和急診再血管化治療的復合終點事件，而且還可以減少病人支架植入數量和降低治療費用[4-6]。PCI不僅對急性冠狀動脈綜合征病人具有重大價值，而且對非急癥嚴重冠狀動脈病變病人也可以緩解心絞痛癥狀、改善心臟功能和延長病人生存時間[7-8]。雖然對急性冠狀動脈綜合征病人的早期急診PCI更有價值，但是目前國內對冠心病病人的冠狀動脈支架植入還是以擇期手術為主。本研究通過對江蘇省人民醫院冠心病病區出院病例的回顧性研究，重點研究非急癥冠心病病人擇期支架植入后再次住院時N-proBNP血漿水平狀態，評價臨床非急癥冠心病病人擇期冠狀動脈支架植入(SCSI)的治療價值，并為臨床擇期冠狀動脈支架植入策略提供建議。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究納入2013年—2016年在江蘇省人民醫院冠心病病區住院行冠狀動脈造影術的住院不穩定型冠心病病人954例，其中398例既往3個月前因冠心病心絞痛發作或者癥狀加重行擇期冠狀動脈支架植入(SCSI)。入選病人堅持門診隨診并遵醫囑強化藥物治療(降脂、降壓和抗血小板聚集等治療)，裸支架植入后要求口服雙聯抗血小板聚集藥物至少6個月以上，藥物支架植入后要求雙聯抗血小板聚集藥物至少12個月以上。常規檢測血常規、生化和凝血等臨床指標，檢測肌鈣蛋白T和N-proBNP水平，完善心電圖和心臟超聲等檢查。急性心肌梗死診斷參照最新指南標準和專家共識。統計分析時盡可能排除嚴重支架內再狹窄，如主要冠狀動脈血管左前降支(LAD)近段和近中段90%以上，或者兩支重要冠狀動脈血管近段、近中段或中段75%以上再狹窄(ISR)。排除標準：其他非冠心病心臟病病人；急性腦血管意外；急性感染、不明原因發熱、嚴重血液系統病、嚴重營養不良、惡性腫瘤、嚴重原發性肺肝腎疾病、有藥物未控制的內分泌和結締組織病等。

1.2 研究方法

1.2.1 B型腦鈉肽水平測定 使用羅氏公司(Roche)全自動電化學放光免疫法檢測分析系統(COBAS-E-601)測定N-proBNP，冠狀動脈造影前就需要完成檢測，抽取外周靜脈血2～3 mL，EDTA 抗凝試管常溫保存3 h內完成檢驗。

1.2.2 冠狀動脈粥樣硬化病變嚴重程度分析 采用DSA機自帶的狹窄分析技術。參照SYNTAX評分原則根據CAG結果，綜合考慮所有冠狀動脈粥樣硬化病變的狹窄程度、狹窄位置、病變長度和累及血管定性冠狀動脈病變嚴重程度(SCD)。SCD-0輕度冠狀動脈病變包含單支病變、較輕雙支病變和輕度三支病變；SCD-1嚴重冠狀動脈病變包括嚴重的雙支病變和較重的三支病變。

1.2.3 常規心臟超聲檢測 室壁活動障礙(VWMD) 按照累及節段及嚴重程度對室壁活動障礙進行分層。VWMD-0：無節段性室壁活動障礙和限于單個節段的室壁運動障礙，左室射血分數(LVEF)>40%；VWMD-1：嚴重累及兩個以上節段較重的室壁活動障礙或者心功能明顯減退(LVEF≤40%)，在回歸分析時采用VWMD取代LVEF。

1.3 統計學處理 選用SPSS 23.0統計學軟件分析。參照四分位數判定N-proBNP界值進行Logistic多元回歸分析，納入研究的影響因素包括冠狀動脈病變嚴重程度、室壁活動障礙、既往心肌梗死病史、急性冠狀動脈綜合征和既往PCI治療史、性別、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病等，生化指標包括入院時肌酐、空腹血糖、血漿三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇比值和超敏C反應蛋白水平等；臨床藥物治療因素：安體舒通(螺內酯)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)阻滯劑(RAAS-B)和β受體阻滯劑(β-B)等。統計時排除嚴重支架內再狹窄。根據冠狀動脈病變嚴重程度做進一步的分層分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 多元回歸分析 結果提示，擇期SCSI降低了非急癥冠心病病人再次住院時的血漿N-proBNP(OR=0.36，P=0.031)。詳見表1。

表1 多元回歸分析結果

2.2 亞組多元回歸分析 亞組分析揭示了擇期冠狀動脈介入治療僅僅降低了嚴重冠狀動脈病變病人N-proBNP濃度(OR=0.12，P=0.000)，并沒有降低較輕冠狀動脈病變的病例B型腦鈉肽前體(OR=0.65，P=0.664)。詳見表2。

表2 亞組多元回歸分析結果

3 討 論

住院不穩定型冠心病病人血漿N-proBNP升高真實反映了急性心肌梗死和心力衰竭主要不良心臟事件，可以提示不良心臟事件的發生。本研究中血漿N-proBNP和通過冠狀動脈造影確定的冠狀動脈SCD、急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死病史和室壁活動障礙也都密切相關，尤其和室壁活動障礙強烈正相關。本研究參照四分位數在較高的血漿N-proBNP界值水平做了詳細回歸分析，擇期冠狀動脈支架植入確實能降低非急癥冠心病病人再次入院時的N-proBNP(OR=0.36，P=0.031)，進一步亞組分析發現對于較輕冠狀動脈病變的擇期冠狀動脈支架植入沒有降低N-proBNP，SCSI只是降低了嚴重冠狀動脈病變病人的N-proBNP(OR=0.12，P=0.000)，SCSI是可以減少嚴重冠狀動脈病變病人的不良心臟事件的。

目前對穩定型心絞痛病人的擇期冠狀動脈直接SCSI無益，甚至有害已經成為專家共識，本研究從另一角度揭示了非急癥輕度冠狀動脈病變行擇期冠狀動脈支架植入很可能是沒有意義的[9-10]。Fearon等[6]持續3年前瞻性臨床研究發現，血流儲備分數指導下的支架植入只能使血流儲備分數 0.80以下的病人獲益，和單純優化藥物治療相比對多支冠狀動脈病變血流儲備分數指導下PCI可以明顯降低不良心臟事件發生率，其中急診再血管化治療率下降最明顯 (4.3% 與 17.2%，P<0.001)，同時血流儲備分數指導下PCI和單純依靠CAG進行PCI相比具備更好的經濟性。

對臨床上“看起來穩定”然而冠狀動脈造影卻提示嚴重冠狀動脈病變的病人進行PCI是非常值得的，但是不能因此主張完全再血管化[11-12]。嚴重冠狀動脈病變冠狀動脈血流動力學不穩定，隨時有可能導致急性心臟事件的可能，持續心肌缺血缺氧也會促使心臟病理性重構并導致心功能衰竭[13]。對嚴重冠狀動脈病變CSI能夠通過再血管化提高冠狀動脈血流儲備，減少不良心血管事件；而較輕冠狀動脈病變即使心絞痛發作其冠狀動脈血流動力學也是穩定的，應該鼓勵強化藥物治療的基礎上通過加強心臟康復治療，促使心肌良性重構和自身側支循環形成。對輕度冠狀動脈病變進行支架植入不僅不經濟，而且會增加不良心血管事件。

冠狀動脈血流儲備比單純依賴冠狀動脈造影確定的冠狀動脈病變嚴重程度具有更加重要的臨床意義，對不穩定型冠心病的前瞻性臨床研究發現，通過PET檢查測定的冠狀動脈血流儲備獨立于通過冠狀動脈造影確定的冠狀動脈病變預測指數(CAD)和病人的主要不良心臟事件(MACE)密切正相關，并顯示出更加密切的相關性，因此，冠狀動脈血流儲備更能反映冠狀動脈病變的嚴重程度和臨床預后[13]。血流儲備分數作為反映冠狀動脈血流儲備能力的功能學指標被廣泛用于指導冠狀動脈支架植入，能夠減少支架植入數量并明顯降低復合不良終點事件。

根據冠狀動脈造影結果單支血管直徑狹窄超過70%以上就建議支架植入，可能會增加支架植入數量和不良心臟事件的發生，需要綜合考慮冠狀動脈病變嚴重程度、病變位置和病變長度等因素來決定對非急癥冠心病病人進行支架植入策略，不能簡單主張完全再血管化治療策略。對較輕冠狀動脈病變尤其一般單支病變病人不建議CSI；對于臨界病變、較重多支病變和長病變，血流儲備分數或者冠狀動脈內超聲檢查(IVUS)指導下CSI具有更加現實的意義。

對于非急癥冠心病單純依賴CAG的CSI具有一定局限性，對于冠狀動脈臨界病變和復雜病變，血流儲備分數檢測對決定是否植入支架具有重大意義，不能采取簡單粗暴的完全再血管化的治療策略，以盡可能減少不必要的支架植入才是支架植入的最好策略。