血清鈉和血尿素氮對急性失代償性心力衰竭病人預后的影響

張 娜，魏 彤，劉長凱

心力衰竭是全世界主要且日益嚴重的公共衛生問題，具有高發病率、高死亡率的特點[1-2]。目前盡管在慢性心力衰竭治療方面取得了治療進展，但急性失代償性心力衰竭病人的預后仍然很差，院內死亡率為4%，30 d再住院率為23%，明顯高于心肌梗死[3-4]。低鈉血癥是急性失代償性心力衰竭的臨床特征之一，也是其預測因子。這可能是因為急性失代償性心力衰竭病人交感神經過度活躍，腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活引發精氨酸加壓素釋放導致血容量增加[5-6]。最新研究表明，加壓素可增強腎集合管中的尿素轉運，從而增加血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平。高水平BUN與低血壓、低血清鈉和急性失代償性心力衰竭疾病嚴重程度密切相關，表明低血清鈉以及高BUN可能參與了急性失代償性心力衰竭疾病的進展過程[7-8]。目前關于急性失代償性心力衰竭病人預后結局與血清鈉和BUN的研究較少。因此，本研究擬探討血清鈉和BUN與急性失代償性心力衰竭病人預后結局的關系，為急性失代償性心力衰竭病人的早期診斷、治療提供理論及臨床依據。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇2013年7月—2016年2月在我院確診的急性失代償性心力衰竭病人140例為病例組。納入標準：①經臨床表現(嚴重的呼吸困難、急性肺水腫或心源性休克)，心電圖(心房纖顫及左束支傳導阻滯、竇性心動過速)，實驗室檢查(心腔擴大、室壁運動障礙及射血分數下降、X線檢查顯示心臟全心擴大或左室擴大征象)及冠狀動脈造影(多支血管病變狹窄在70%以上)診斷確診；②均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中的急性失代償性心力衰竭診斷標準[9]。排除標準：①孕婦或近3個月有手術、創傷史；②伴有冠心病的某些并發癥，如室間隔穿孔、心室壁瘤和乳頭肌功能不全所致二尖瓣關閉不全等；③嚴重高血壓、糖尿病、呼吸道疾病、周圍血管性疾病或栓塞性疾病者。選擇同期于我院門診健康體檢者116名作為對照組。所有受試者(或其直系親屬)均簽署知情同意書，本研究經鄭州市第一人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 主要儀器及試劑 貝克曼AU-480全自動生化分析儀(美國庫爾特公司)、德鐵HBS-1096B酶標儀(南京德鐵實驗設備有限公司)、Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣有限公司)、超凈工作臺(上海恒躍醫療器械有限公司)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)試劑盒(武漢華美生物科技有限公司)、血清鈉、BUN、 肌酸激酶(CK)、血清心肌肌鈣蛋白I(serum troponin I，cTnI)試劑盒為AU-480全自動生化分析儀原廠自帶試劑。

1.3 方法 抽取病例組及對照組觀察者清晨空腹及肱靜脈血；取靜脈血10 mL置于無菌管中，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心10 min，分離血清，貝克曼AU-480全自動生化分析儀測定CK、cTnI、血清鈉、BUN，德鐵HBS-1096B酶標儀測定hs-CRP。應用Vivid 7 Dimension 彩色多普勒超聲診斷儀測定收縮期左房前后徑(LAD)、右房上下徑(RAD)、左室射血分數(LVEF)，連續測定3次，取平均值。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 病例組體質指數(BMI)水平、高血壓比例、高脂血癥比例高于對照組(P<0.05)，而性別、年齡、吸煙、飲酒等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清鈉、BUN水平比較 病例組血清鈉水平低于對照組，BUN水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清鈉、BUN水平比較(±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組心功能指標CK、cTnI、hs-CRP水平比較 病例組CK、cTnI、hs-CRP表達高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組CK、cTnI、hs-CRP水平比較(±s)

2.4 兩組超聲心功能指標LAD、RAD、LVEF水平比較 病例組LAD、RAD水平高于對照組，LVEF水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組超聲心功能指標LAD、RAD、LVEF比較 (±s)

2.5 病例組不同心功能分級亞組間血清鈉、BUN水平比較 隨著心功能分級逐漸增加，血清鈉水平逐漸降低，BUN水平逐漸增加，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 病例組不同心功能分級亞組間血清鈉、 BUN水平比較(±s) 單位：mmol/L

2.6 血清鈉、BUN水平與各指標相關性分析 血清鈉與CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分級呈負相關，與LVEF呈正相關；BUN與CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分級呈正相關，與LVEF呈負相關(P<0.05)。詳見表6。

表6 血清鈉、BUN與各指標相關性分析

2.7 急性失代償性心力衰竭發生不良事件的多元Logistic回歸分析 對急性失代償性心力衰竭進行3年隨訪，發生不良事件70例，其中非致死性心肌梗死13例，反復發作心絞痛住院21例，卒中9例，冠狀動脈血運重建5例，心力衰竭住院14例，死亡8例。以急性失代償性心力衰竭是否發生不良事件為應變量(是=1，否=0)進行多因素Logistic逐步回歸分析，結果發現高水平的BUN以及低水平的LVEF、血清鈉均為急性失代償性心力衰竭發生不良事件的危險因素(P<0.05)。詳見表7。

2.8 ROC曲線及靈敏度、特異度分析 受試者工作特征曲線提示，LVEF、BUN、血清鈉ROC曲線下面積(AUC)分別為0.832，95%CI(0.799，0.893)；0.801，95%CI( 0.758，0.868)；0.793，95%CI(0.735，0.852)；BUN、血清鈉兩者AUC相近，皆小于LVEF；BUN、血清鈉診斷急性失代償性心力衰竭的靈敏度、特異度相近(分別為1.219，1.695；P=0.434、0.271)，皆小于LVEF(分別為16.249，17.023，P<0.001)。詳見表8、圖1。

表7 急性失代償性心力衰竭發生不良事件的多元Logistic回歸分析

表8 ROC曲線及靈敏度、特異度分析

圖1 LVEF、BUN、血清鈉指標ROC曲線

3 討 論

在急性代償性心力衰竭情況下，低血清鈉水平或高水平的BUN水平是不良結局的預測因子。然而，在失代償性急性心力衰竭情況下，血清鈉和BUN與病人預后結局關聯尚不清楚[10]。出院時血清鈉濃度低或BUN升高的病人死亡率相比正常血清鈉濃度及BUN水平的病人高出1.4～1.5倍，其不良事件風險發生風險高出2.6倍。這提示低血清鈉和高BUN之間在不良事件發生方面可能具有相互作用，換言之，低血清鈉和升高的BUN可能具有累加效應。本研究結果顯示，病例組血清鈉水平低于對照組，BUN水平高于對照組；病例組CK、cTnI、hs-CRP表達高于對照組；病例組LAD、RAD水平高于對照組，LVEF水平低于對照組；血清鈉與CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分級呈負相關，與LVEF呈正相關；BUN與CK、cTnI、hs-CRP、LAD、RAD、心功能分級呈正相關，與LVEF呈負相關。這提示低水平的血清鈉濃度以及高水平的BUN濃度均能加重失代償性的急性心力衰竭疾病嚴重程度。

近期研究表明，神經激素因子，特別是血管加壓素的顯著激活可能是失代償性急性心力衰竭低血清鈉和高水平BUN的原因，BUN升高與低血壓、低血鈉濃度和失代償性急性心力衰竭病人預后較差有關[11-12]。高水平的BUN能誘導機體對缺氧耐受增加，導致單位時間內血流速度增加，而人體血流動力學的改變是失代償性急性心力衰竭的重要誘因。BUN能促進VEGF和血管細胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule 1，VCAM-1)的表達，導致內皮細胞結構膠原組織暴露，組織因子釋放，進而在活性氧(ROS)途徑促使下內皮間隙的氧化型低密度脂蛋白增多，使得動脈粥樣程度硬化加劇，導致失代償性急性心力衰竭發生[13-14]。此外，BUN具有促進細胞外基質合成，血管生成分化，促進血管鈣化和血管細胞亞群成骨分化、細胞纖維化以及促膠原合成與致硬化的作用，同時BUN能嚴重損害血管內皮細胞，導致凝血激酶激增，凝血黃素A2也增多，使得中性粒細胞、脂肪細胞、血栓物質高度黏附于血管內壁上，加速失代償性急性心力衰竭進展。低鈉血癥心力衰竭病人神經激素(兒茶酚胺、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和血管加壓素)的循環水平高于正常心力衰竭病人，這表明心力衰竭病人低鈉血癥可能是神經激素激活增加和疾病嚴重程度增加的重要誘因[15-16]。此外，BUN水平不僅受到神經激素激活引起的腎小管重吸收影響，還受到膳食蛋白質攝入和內源性蛋白質分解代謝的影響[17-18]。BUN水平升高可能會識別出發生不良反應風險較高的失代償性急性心力衰竭病人。

本研究結果顯示，對急性失代償性心力衰竭病人進行3年隨訪，發生不良事件70例，以急性失代償性心力衰竭是否發生不良事件為應變量(是=1，否=0)進行多因素Logistic逐步回歸分析發現，高水平的BUN以及低水平的LVEF、血清鈉均為急性失代償性心力衰竭發生不良事件的危險因素。說明低血鈉濃度和高BUN水平是急性失代償性急性心力衰竭病人隨后出現不良預后的危險因素。本研究發現，LVEF、BUN、血清鈉的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.832 95%CI(0.799，0.893)；0.801，95%CI (0.758，0.868)與0.793 95%CI(0.735，0.852)；BUN、血清鈉兩者的AUC相近，皆小于LVEF，BUN、血清鈉診斷急性失代償性心力衰竭的靈敏度、特異度相近，皆小于LVEF。說明BUN、血清鈉診斷急性失代償性心力衰竭具有較高的靈敏度、特異度。

綜上所述，低血清鈉和高BUN水平是急性失代償性心力衰竭病人隨后出現不良預后的危險因素，BUN、血清鈉診斷急性失代償性心力衰竭具有較高的靈敏度、特異度。