注射用益氣復脈治療氣陰兩虛型糖尿病腎病合并慢性心力衰竭的臨床效果

王亮亮，衛海松，高海旺，牛振山

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是歐美等發達國家導致終末期腎病的首要原因[1]，在我國呈不斷升高趨勢，其發病主要由于腎臟微血管病變導致[2]。然而糖尿病腎病病人由于高血壓、貧血和水負荷增加等多重因素，多合并不同程度心力衰竭(heart failure，HF)。心力衰竭為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，可造成多種原因死亡，包括左心衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)等[3]。糖尿病腎病不同階段均可見心力衰竭發生，目前治療糖尿病腎病伴隨心力衰竭治療多按照心力衰竭臨床指南，通過降壓、糾正貧血、利尿及強心等治療緩解心力衰竭癥狀，包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃制劑等常規藥物治療方案。但隨著糖尿病腎病不斷進展惡化，尿蛋白逐漸增多，出現大量蛋白尿(>3.5 g/d)時，臨床表現為腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)，水腫不斷加重，體重持續增加，往往伴隨有惡心、嘔吐等消化道癥狀[4]，嚴重者甚至出現乏力、胸悶氣促、不能平臥等呼吸及心血管系統癥狀[5]，合并腎臟病后利尿治療效果差，心力衰竭癥狀不能有效緩解。近年來，中醫藥治療糖尿病腎病水腫臨床取得較好療效[6]，對于糖尿病腎病合并心力衰竭病人，中西醫結合治療在改善心功能、遠期預后等方面顯示了其獨特的優勢。本研究通過使用中成藥注射用益氣復脈治療糖尿病腎病合并心力衰竭氣陰兩虛型病人，與常規對癥治療相比獲得了較好療效，現將結果報道如下，以期為中醫藥治療糖尿病腎病合并心力衰竭病人提供更多參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的糖尿病腎病合并慢性心力衰竭，并辨證為氣陰兩虛證病人86例，男48例，女38例；年齡(39～74)歲，中位數為51歲；病程(0.6～20)年，中位數為4年。將所有病人通過SPSS軟件進行隨機分組，對照組43例，治療組43例，兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標準 符合糖尿病腎病診斷標準，并按照紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)制定的心功能分級標準判定[7]，參照周仲英主編的《中醫內科學》[8]。中醫辨證：氣陰兩虛證，主證：心悸；次證：水腫，胸悶，胸痛，乏力，氣短，失眠，盜汗；舌、脈象：舌質偏紅少苔，脈弱而細數或結代。簽署病人知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 惡性腫瘤、急性肺水腫、血液系統疾病、急性感染及炎癥反應表現、心肌梗死、活動性心肌炎及嚴重心瓣膜病變者；妊娠期、哺乳期婦女；過敏體質者；精神病病人。

1.4 治療方法 對照組病人治療采取限鹽、優質蛋白飲食及常規對癥治療；治療組在對照組治療基礎上應用注射用益氣復脈治療。所有病人住院后中醫辨證進行心功能分級并分組，對照組治療方法：低鹽、低優質蛋白飲食，臥床休息，控制血壓、血糖，根據病人心功能分級給予氧療、利尿、強心、擴血管等心力衰竭常規治療。治療組在對照組基礎上加用注射用益氣復脈(天津天士力之驕藥業有限公司生產)5.6 g加入5%葡萄糖注射液50 mL 中微量泵50 mL /h靜脈持續泵入，每日1次，連續使用10～14 d。

1.5 觀察指標 記錄血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量(24 h urine total protein，24 h UTP)、腎功能指標；心臟彩色超聲多普勒檢測心排血量(CO)、左心室射血分數(LVEF)、E峰與A峰比值(E/A)指標。

1.6 療效判定標準 觀察治療前后中醫臨床癥狀及體征變化情況，按無、輕、中、重分別計為0分、1分、2分、3分；中醫證候療效判定標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]。

2 結 果

2.1 兩組心腎功能指標比較 治療后，對照組心功能指標LVEF、CO均較治療前改善(P<0.05)，24 h UTP較治療前明顯好轉；治療組LVEF、CO、E/A和24 h UTP均較治療前改善(P<0.05)，且療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組心、腎功能指標比較 (±s)

2.2 兩組中醫癥狀積分比較 與治療前比較，治療組治療后心悸、水腫癥狀積分均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，而對照組心悸、水腫癥狀積分未見明顯改善(P>0.05)，且治療后治療組心悸、水腫癥狀積分均較對照組明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。與治療前比較，治療組病人胸悶、乏力癥狀積分均明顯改善(P<0.05或P<0.01)，對照組胸悶、乏力癥狀無明顯改善(P>0.05)；治療后治療組病人胸悶、乏力癥狀積分較對照組明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組中醫癥狀積分比較 (±s) 單位： 分

2.3 兩組中醫證候療效比較 治療后，治療組中醫證候療效優于對照組，總有效率86.05%，差異有統計學意義(χ2=14.913，P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組中醫證候療效比較

3 討 論

近年來，隨著糖尿病發病率升高，糖尿病腎病成為我國慢性腎臟病的主要發病因素之一。糖尿病腎病病人多合并高血壓、大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥等并發癥，上述因素引起血管內皮損傷，胰島素抵抗及炎性因子等多方面作用，加上水鈉潴留，加重心臟負荷，使心力衰竭成為糖尿病腎病嚴重并發癥之一，甚至成為主要致死因素[10]。糖尿病腎病病人與其他原因導致心力衰竭病人相比，水腫程度更重，心力衰竭癥狀更明顯，治療效果更差，并發癥更多，嚴重影響病人生活質量及預后[11]。除糖尿病微血管病變外，糖尿病病人常合并動脈粥樣硬化，具有冠心病和心肌病的基礎，累及腎臟后，高血壓、體液負荷等因素又增加了心力衰竭的發病率和致死率[12]。

中醫學關于心力衰竭病因病機、臨床證候及治則論述最早見于《黃帝內經》，臨床多以癥狀如“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”“肺脹”等命名，辨證則以氣陰兩虛、陰陽俱虛、陽衰氣脫、陰竭陽脫四類證候為主。其中氣陰兩虛證多見，表現為心悸、水腫、胸悶、胸痛、乏力、氣短、舌質偏紅少苔、脈弱而細數或結代。注射用益氣復脈主要由中藥紅參、麥冬、五味子提取而成，功效主治益氣復脈，養陰生津，其中紅參大補元氣，復脈固脫，益氣攝血，可以改善心肌代謝，增加心肌收縮；麥冬養陰清熱，潤肺生津，具有改善心功能、治療心肌缺血作用；五味子收斂固澀，益氣生津，減少氧自由基對心肌細胞損傷。上述三味藥亦是中醫經典方“生脈散”組成，三藥合用，一補一潤一斂，使得氣復津生，氣充脈復，故《醫方集解》云：“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大”。

本研究結果顯示：兩組性別、年齡和病程等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。兩組入院時LVEF、CO和E/A比較差異均無統計學意義，經治療后，治療組LVEF、CO、E/A和24 hUTP指標均較治療前改善，且療效優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。與治療前比較，治療組病人心悸、水腫、胸悶、乏力癥狀積分均明顯改善，對照組各項改善不明顯；經治療后，治療組中醫證候療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。注射用益氣復脈能改善氣陰兩虛型糖尿病腎病心力衰竭病人心功能，降低蛋白尿，并且能有效改善病人心悸、水腫等臨床癥狀。有文獻報道使用注射用益氣復脈對慢性心力衰竭治療取得較好療效[13-14]，但糖尿病腎病病人由于低白蛋白血癥，利尿劑使用后療效差，心力衰竭往往不能有效緩解。本研究結果顯示使用注射用益氣復脈注射液聯合西醫常規治療，能顯著改善氣陰兩虛型糖尿病腎病心力衰竭病人心臟收縮功能，提高心排血量，有利于維持腎臟血液供應。

對于糖尿病腎病合并氣陰兩虛型心力衰竭病人，在基礎治療上聯合使用注射用益氣復脈治療，可改善病人心功能指標，降低蛋白尿，改善心悸、水腫、胸悶、乏力等臨床癥狀，防止疾病進一步發展而出現猝死等嚴重并發癥。