益氣活血法對急性心肌梗死病人靜脈血栓栓塞癥發生風險的影響

仇盛蕾，周 琦，尚菊菊

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是危重病人常見的并發癥[1]，死亡風險較高，加重了社會的經濟負擔[2]，對危重病人實施VTE風險評估日益受到重視。急性心肌梗死(AMI)是心血管科最常見的危重病之一，研究顯示，AMI病人VET的發生率為22%[3]。對AMI病人實施VTE風險評估，并采取相應的預防措施，可有效防控VTE的發生[4-5]。中醫學認為AMI病人臨床常見氣虛血瘀證候[6]，對這部分病人進行益氣活血治療，是否有助于改善VET的發生風險？Caprini血栓風險評估量表(Caprini)評分、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解物(FDP)是評估病人VTE發生風險的常用指標[7-9]。本研究觀察益氣活血法對AMI病人Caprini評分、D-D、FDP及中醫證候的影響，評估益氣活血法是否對AMI病人VTE的發生有防治作用。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 采用回顧性隊列研究的方法，通過首都醫科大學附屬北京中醫醫院的電子病歷系統，收集在首都醫科大學附屬北京中醫醫院心血管科病房2019年1月—2019年12月收治的AMI氣虛血瘀證病人。使用中醫益氣活血法治療的病人作為治療組，未使用中醫藥治療的病人作為對照組。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照歐洲心臟病學會、美國心臟病學會、美國心臟協會、世界心臟病聯盟2018第4版心肌梗死通用定義[10]，即血清心肌標志物主要是肌鈣蛋白(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下5項臨床指標中的1項：心肌梗死癥狀；新發缺血ECG改變；發生病理性Q波；以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學證據或新的節段性室壁運動異常；通過血管造影或尸解檢出冠狀動脈血栓。

中醫氣虛血瘀證候診斷標準：參照《血瘀證中西醫結合診療共識》[11]，具備1個主癥、2個次癥以上，結合舌脈即可確診。主癥：胸悶、胸痛；次癥：心悸、氣短、神倦乏力、汗出、面色紫暗；舌、脈象：舌淡紫，脈細弱而澀。

1.3 納入標準 符合AMI西醫診斷標準及中醫氣虛血瘀診斷標準的即可納入。

1.4 排除標準 具有以下任意一項者排除：入院時即合并VET病人；臨床資料記錄不全病人；住院期間死亡病人。

1.5 干預方式 兩組均予以西醫規范治療，參照《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[12]，包括抗血小板聚集、改善冠狀動脈供血、調節血脂、控制血壓、控制血糖以及條件允許時行血運重建治療等。治療組住院期間在西醫規范治療的基礎上聯合使用中醫益氣活血法治療；對照組住院期間僅使用西醫規范治療，未使用中藥治療。

1.6 觀察指標 檢測兩組入院、出院時中醫癥狀積分、Caprini評分、D-D水平、FDP水平。中醫癥狀積分依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]中癥狀分級量化表制定，主癥按輕、中、重分別記2分、4分、6分，次癥按無、輕、中、重分別記0分、1分、2分、3分，舌脈不計分，計算總積分。

1.7 質量控制方法 采用Excel 2013進行數據建庫，雙人錄入，對比查錯。隨機從整個樣本中選出10%進行重復調查，符合率達85%以上認為合格。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究共納入92例病人，治療組74例，對照組18例，兩組年齡、性別、合并基礎疾病、心功能Killip分級、行經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組出入院時中醫癥狀積分、Caprini評分、D-D、FDP比較 兩組出院時中醫癥狀積分均較入院時改善(P<0.01)，治療組較對照組改善差異有統計學意義(P<0.05)；兩組出院時Caprini評分均較入院時改善差異有統計學意義(P<0.01)，治療組較對照組改善差異有統計學意義(P<0.05)；治療組出院時D-D、FDP較入院時改善差異有統計學意義(P<0.01)，對照組出院時D-D、FDP較入院時改善差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組出入院中醫癥狀積分、Caprini評分、D-D、FDP比較 (±s)

3 討 論

AMI是臨床常見危重疾病，在急性期內常需要絕對臥床，與普通住院病人相比，具有較高的VTE發生率。研究顯示，AMI病人常常年齡偏高，且多合并高血壓、糖尿病、缺血性腦卒中等疾病，因此，其VTE風險也相對較高[14]。同時因為這部分病人常伴有肝腎功能不全及出血傾向，VTE高風險的AMI病人預防藥物的使用又受到限制[15]。

中醫學認為，急性心肌梗死病位在心，多由心氣不足、心脈瘀阻所致。臨床研究顯示，在AMI發作初期，血瘀證和氣虛證最為常見，治療多以益氣活血為立法之要[16]。自20世紀80年代以來，中西醫結合療法對降低AMI病人死亡率和并發癥發生率的優勢已在臨床實踐中不斷體現。臨床研究提示，益氣活血治療可有效改善AMI病人的心功能、減緩心肌重構、改善生活質量，安全性好[17]。但是通過益氣活血治療，是否能降低AMI病人VTE的發生風險，目前尚未檢索到相關研究。

Caprini評分、D-D、FDP是臨床常用的評估病人VTE事件發生風險的指標。本研究回顧性分析在西醫規范治療基礎上使用益氣活血法治療AMI病人，觀察治療后病人的中醫癥狀積分以及與VTE風險密切相關的指標(Caprini評分、D-D水平、FDP水平)。結果顯示，使用益氣活血法治療后的AMI病人，其中醫癥狀積分、Caprini評分、D-D水平、FDP水平均較治療前改善，且治療組治療后中醫癥狀積分和Caprini評分較對照組治療后改善差異有統計學意義。使用益氣活血法治療AMI病人，有利于改善病人的臨床癥狀及預防病人VTE的發生。

本研究還顯示，無論是否使用中藥治療，病人出院時的Caprini評分仍為中度風險(3～4分)，但AMI病人在出院后常常不再使用抗凝藥物，其出院后VTE事件發生率如何，若出院后繼續聯合中藥治療，是否有助于降低AMI病人恢復期VTE事件發生等均有待進一步深入研究。

本研究存在以下不足：樣本量較小，尤其是未聯合中醫治療的病人例數較少，結果存在一定偏倚；AMI病人往往實際臨床情況復雜，干擾因素眾多，本研究納入對象局限，有待進一步深入研究，以期更好地指導臨床。