腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化病人血清同型半胱氨酸水平的臨床分析

杜文婷，顧 耘，王臻楠，孫衛華

近年來研究發現，血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[1]，與冠心病發生密切相關。同型半胱氨酸導致動脈粥樣硬化發生的機制可能與血管內皮損傷、平滑肌細胞增殖、血小板聚集等有關[2]。補充葉酸或合并使用維生素B可降低同型半胱氨酸，但研究顯示過量葉酸治療可能導致前列腺癌[3]。中醫學通過四診合參、辨證論治，在治療動脈粥樣硬化相關性疾病合并高同型半胱氨酸血癥方面具有一定的優勢[4]，能夠在延緩動脈粥樣硬化斑塊進展的同時降低血同型半胱氨酸、改善血液流變學指標。其突出特點在于安全、有效、副作用少，且可統籌兼顧，全身調理，尤其適用于慢性病人服用。前期研究表明，頸動脈粥樣硬化病人多見腎精虧虛證，在西醫藥治療的基礎上加用補腎益氣中藥復方，具有降低頸動脈粥樣硬化病人血清同型半胱氨酸水平的療效[5-6]。本研究旨在探討腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化病人與血同型半胱氨酸水平間的關系，從而探尋頸動脈粥樣硬化中醫辨證及治療的客觀參考指標。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取2015年9月—2016年9月于上海中醫藥大學附屬龍華醫院門診及病房的經頸動脈超聲診斷為頸動脈粥樣硬化的病人90例，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]將病人分為腎精虧虛型組和非腎精虧虛型組，每組45例。

1.2 診斷標準 頸動脈粥樣硬化診斷標準參照《血管超聲檢查指南》[8]《超聲醫學》第6版[9]周圍血管疾病中關于頸動脈粥樣硬化的診斷。腎精虧虛證診斷標準參照《中藥新藥研究指導原則》[7]、高等醫藥院校教材《中醫診斷學》第5版[10]制定。

1.3 納入標準 同意接受本臨床試驗，符合頸動脈粥樣硬化超聲影像學診斷標準；符合中醫腎精虧虛證診斷標準；年齡>45歲；未曾服用其他中藥或中成藥，或已停藥4周以上者。

1.4 排除標準 惡性腫瘤、自身免疫性疾病、急性感染，嚴重的原發性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴重疾病；妊娠期、哺乳期婦女，精神疾病病人。

1.5 觀察指標與研究方法 一般資料：詢問并記錄包括性別、年齡、煙酒史、家族史、生命體征、體質指數(BMI)、合并基礎疾病及用藥等。 中醫證型：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》進行辨證分型。 頸動脈超聲：頸動脈內中膜厚度(IMT)，頸動脈斑塊大小、性質及部位等。檢測儀器：魅力90專家版超聲診斷儀(型號：MyLab90，意大利百勝集團)；脈沖探頭為10～13 MHz。 同型半胱氨酸測定：空腹抽取靜脈血，由我院檢驗科檢測同型半胱氨酸水平，檢測儀器為全自動生化檢測儀(型號：7170，HITACHI公司)。

用χ2檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 90例腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化病人來源于上海中醫藥大學附屬龍華醫院門診和病房。腎精虧虛組45例，男21例，女24例，年齡(67.13±7.80歲)；非腎精虧虛組45例，男27例，女18例，年齡(66.76±8.26)歲。兩組間性別構成比、年齡、體質指數等比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組同型半胱氨酸水平比較 兩組血清同型半胱氨酸水平比較，腎精虧虛型組同型半胱氨酸水平高于非腎精虧虛組，差異具有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組同型半胱氨酸水平比較(±s) 單位：μmol/L

2.3 兩組不同斑塊級別間同型半胱氨酸水平比較 在斑塊分級為2級和3級的頸動脈粥樣硬化病人中，腎精虧虛型組同型半胱氨酸高于非腎精虧虛組，差異具有統計學意義(P<0.05)。在斑塊分級為1級頸動脈粥樣硬化病人中，腎精虧虛型組同型半胱氨酸與非腎精虧虛組比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同斑塊級別間同型半胱氨酸水平比較 (±s) 單位：μmol/L

3 討 論

同型半胱氨酸是甲硫氨酸代謝的中間產物，主要來自食物中的蛋氨酸。正常生理情況下同型半胱氨酸代謝處于動態平衡狀態，對體內的代謝反應及生理功能的發揮具有重要作用，而遺傳因素、營養、年齡、疾病與藥物、吸煙、飲酒、缺乏鍛煉以及精神因素等均會對同型半胱氨酸的代謝平衡產生影響[11]。人體血漿同型半胱氨酸主要通過二硫鍵與蛋白質結合，占總數的70%～80%；20%～30%通過氧化反應與自身結合成二聚體；其余的則以自由硫醇的形式存在于循環中[12]。同型半胱氨酸能夠通過直接或間接作用損傷血管內皮細胞，增加血小板功能活性，促使血栓形成、低密度脂蛋白的氧化、血管平滑肌細胞增殖，進而促使動脈粥樣硬化形成及進展[13]。

研究表明，血清同型半胱氨酸水平與腦梗死的發生、發展密切相關，且隨著血清同型半胱氨酸水平逐漸升高，病人頸動脈粥樣硬化程度逐漸嚴重[14-15]。老年頸動脈粥樣硬化病人血漿同型半胱氨酸與頸動脈粥樣硬化斑塊數、斑塊穩定性及斑塊厚度之間存在相關性。蒯琳等[16]研究表明，血清高水平的同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、胱抑素C和冠狀動脈粥樣硬化相關。聯合常規生化檢驗，動態檢測血清同型半胱氨酸、hs-CRP、胱抑素C有助于評估冠狀動脈粥樣硬化狹窄病變支數和狹窄嚴重程度，可指導臨床治療，有利于提高冠狀動脈粥樣硬化病人臨床療效及改善預后。現代醫學中用于降低血同型半胱氨酸的常用藥物為葉酸、維生素B6或B12[2]。但也有臨床試驗證明，服用葉酸和維生素B6或B12，即使可降低高同型半胱氨酸水平，也可能無法降低動脈粥樣硬化和心血管事件的發生率[17]。中醫學理論認為對于同型半胱氨酸的升高稟賦不足、精微缺乏為其主要病因。先天稟賦與腎關系最為密切，“腎為先天之本”，腎藏精，主生長發育，其所藏精氣中的“先天之精”乃稟受于父母，是構成胚胎發育的原始物質，類似于現代醫學的遺傳物質。本課題組前期研究及臨床經驗表明，頸動脈粥樣硬化病人常合并腎虛證候，故而本研究選擇腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化病人為研究對象，與非腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化病人比較，分析兩組病人同型半胱氨酸水平，探尋腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化的辨證客觀微觀指標。

本研究結果顯示，兩組病人平均同型半胱氨酸水平都在10 μmol/L以上，再次說明頸動脈粥樣硬化病人與高同型半胱氨酸血癥常同時發生；兩組間血清同型半胱氨酸比較，腎精虧虛型組同型半胱氨酸高于非腎精虧虛組，在斑塊分級為2級和3級的頸動脈粥樣硬化病人中，腎精虧虛型組同型半胱氨酸亦高于非腎精虧虛組。因此，血清同型半胱氨酸與腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化密切相關，臨床可將血清同型半胱氨酸水平檢測作為腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化中醫辨證及治療的一項參考指標。

本研究存在一定局限性。首先，本研究樣本量較小，有待今后開展多中心、大樣本量流行病學調查進一步驗證研究結果；其次，本研究初步探討了血同型半胱氨酸水平與頸動脈粥樣硬化腎精虧虛型與非腎精虧虛型間的關系，但是兩者之間的相關性尚未做深入探討，需要在今后研究中擴大樣本量后予以完善分析，以期為臨床辨證分型提供客觀參考依據。