LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區對老年缺血性腦卒中偏癱病人上肢運動功能康復效果的影響

王順達，劉振國，高 珩，楊俊生

缺血性腦卒中是臨床常見腦血管疾病類型，具有發病率、致殘率、致死率較高等特點，多見于老年群體，嚴重影響其生命健康[1]。近年來，隨著醫療技術水平不斷進步，缺血性腦卒中死亡率降低，但其致殘率仍居高不下，對病人日常生活造成極大影響。偏癱是老年缺血性腦卒中病人常見后遺癥，可導致肢體功能障礙及運動功能受限，需及時采取有效治療措施，促進肢體功能恢復。低頻重復經顱磁刺激(LF-rTMS)是新型治療手段，屬于神經電生理技術，具有操作簡便、無創無痛等優勢，近年來廣泛應用于帕金森、腦卒中等疾病治療中，并取得一定效果。本研究分析172例老年缺血性腦卒中偏癱病人臨床資料，觀察LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區對其上肢運動功能康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年6月172例老年缺血性腦卒中偏癱病人作為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，各86例。納入標準：經顱腦CT、核磁共振檢查確診為缺血性腦卒中；屬于首次發病；屬于缺血性腦卒中而致偏癱；患側肢體無骨折等其他病癥；年齡≥60歲；病人及家屬均知情本研究，自愿簽訂同意書。排除標準：伴有其他神經系統疾病者；心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重異常者；顱骨未進行修補者；顱內存在金屬或其他異物者；體內裝有起搏器者；存在認知功能障礙者；伴有癲癇等精神類疾病者。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 兩組均采取藥物治療與運動療法。藥物治療：艾地苯醌片每次30 mg，3次/日；阿司匹林腸溶片每次100 mg，1次/日；阿托伐他汀鈣片每次20 mg，1次/日。運動療法：進行常規運動治療，包括作業療法訓練、物理療法訓練，每次45 min，1次/日，每周治療5 d，持續治療10 d。

1.2.1 觀察組 采取LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區，應用依瑞德醫療設備新技術有限公司提供的磁刺激儀器。首先明確病人運動閾值，于患側拇短展肌肌腹放置記錄電極，拇指第一關節放置參考電極，患側大腦放置線圈，并對線圈位置進行微調，尋找最短潛伏期、可誘發最大波幅的合理刺激強度與刺激部位，將輸出強度逐漸減小，尋找連續刺激(10次)中，引發患側拇短展肌運動誘發電位(至少5次)≥50 μV的刺激強度，可確定運動閾值。病人需于扶手椅上靜坐，保持全身放松狀態，治療強度為其本身運動閾值的80%，頻率1 Hz，每次20 min，1次/日，每周治療5 d，共治療2個療程(10 d)。刺激部位選擇：手持刺激圈，利用公司提供的定位帽迅速探測出運動功能區M1區，在運動功能區M1區一點點移動線圈拍，探測最佳刺激點。治療過程中應固定線圈拍位置，刺激過程注意確保線圈位置固定[2]。

1.2.2 對照組 采取假刺激治療，刺激位點和參數等同觀察組，但線圈垂直于頭皮，每次20 min，1次/日，每周治療5 d ，持續治療10 d。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療前、治療5 d后、治療10 d后患側MEPs幅度。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后患側上肢握力，采用電子握力器進行評估。病人取坐位，將雙足置于地面，屈膝屈髖(90°)，前臂中立位，屈腕(0°～30°)，肩內收中立位，屈肘(90°)，并保持尺偏(0°～15°)，測定握力3次，間隔15 s測定1次，觀察并準確記錄3次最大握力值。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后進行患側上肢簡易Fugl-Meyer運動功能(FMA)評分，由上肢和下肢運動功能組成，僅評估上肢運動功能評分，包括手、腕、肘、肩、反射等9個大項，共33個小項，總分0～66分，分值越高，表明上肢運動功能恢復越好。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后患側上肢運動功能評估量表(MAS)評分，包括手的精細動作、手的運動、上肢功能，按照6級評分法評估：1～6分分別表示為1～6級，總分0～18分，分值越高，表明上肢運動功能越好。兩組治療前、治療10 d后、治療1個月后采用改良Barthel指數(MBI)評估日常生活活動能力，包括10個項目，總分0～100分，分值越高，則日常生活活動能力越好。

2 結 果

2.1 兩組治療前后患側MEPs波幅比較 兩組治療前患側MEPs波幅比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療5 d后、10 d后，觀察組患側MEPs波幅高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患側MEPs波幅比較(±s) 單位：mV

2.2 兩組治療前后患側上肢握力比較 治療前，兩組患側上肢握力比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組患側上肢握力高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后患側上肢握力比較 (±s) 單位：kg

2.3 兩組治療前后FMA評分比較 治療前，兩組患側FMA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組患側FMA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后FMA評分比較 (±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后MAS評分比較 治療前，兩組患側上肢MAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組患側上肢MAS評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后MAS評分比較 (±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后MBI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療10 d后、治療1個月后，觀察組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后MBI評分比較 (±s) 單位：分

3 討 論

缺血性腦卒中后偏癱發生率較高，與偏癱側下肢相比，偏癱側上肢及手部功能恢復相對緩慢，醫學界普遍認為可能與上肢功能復雜、精細及腦損傷部位等因素密切相關。上肢是人體功能活動的主要組織結構，即使健側上肢具有一定程度代償作用，但若偏癱側上肢屈曲攣縮或功能缺失，仍可對日常生活活動造成極大影響，嚴重降低生活質量[3]。臨床證實，早期進行康復治療可有效促進缺血性腦卒中后偏癱病人上肢功能恢復[4]。

正常人體腦部組織中兩側大腦半球作用可維持穩定平衡狀態，若一側大腦半球損傷，則打破兩側半球間的相互牽制作用，受損半球抑制作用相對降低，從而引起正常半球興奮性增高，導致自身神經可塑性受限。經顱磁刺激(TMS)屬于一種非侵入性治療技術，僅對大腦皮質具有作用，不影響腦部深層組織，應用于醫學治療中包括3個刺激模式：重復經顱磁刺激(rTMS)、雙脈沖TMS、單脈沖TMS，其中rTMS較為常用，具有影響大腦皮質興奮性作用，高頻rTMS對其具有興奮作用，LF-rTMS則具有抑制作用，兩者均可促使運動系統發生可塑性變化[5]。

趙利娜等[6]研究采用1 Hz的rTMS治療缺血性腦卒中后偏癱病人，其上肢運動功能得到明顯改善。本研究采用LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區治療老年缺血性腦卒中后偏癱病人，結果顯示，治療5 d、10 d后，觀察組患側MEPs波幅高于對照組，觀察組治療10 d后、治療1個月后患側上肢握力、FMA評分、MAS評分高于對照組(P<0.05)。可見LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區，可提高患側上肢握力，促進上肢運動功能恢復。分析原因，rTMS主要作用原理為：通過在頭部上方放置線圈將脈沖電流通入，從而在線圈周圍形成脈沖磁場，進而于頭部形成感應電流，發揮刺激相應部位腦神經元作用，達到刺激目的，還對腦卒中引起的運動皮質興奮性失衡狀態具有調節作用，原理則與神經突觸被反復激活后，海馬區可出現長時程增強或抑制的突觸可塑性的活動依賴性類似[7-8]。同時，rTMS可通過調整相互作用腦區、刺激區域的神經元興奮性及代謝狀況，改善運動功能，LF-rTMS還可刺激減少一側腦部血流，促使對側腦部血流呈現代償性增多現象，通過刺激健側大腦半球M1區，改變患側局部腦血流，從而達到改善上肢運動功能的目的[9]。

本研究結果還顯示，治療10 d后、治療后1個月觀察組MBI評分高于對照組，老年缺血性腦卒中偏癱病人采取LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區，可提高日常生活活動能力。本研究治療缺血性腦卒中后偏癱病人的療程相對較短，隨訪時間較短，無法有效評價LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區的長期療效，仍需延長隨訪時間做進一步探究。

老年缺血性腦卒中偏癱病人采取LF-rTMS刺激健側大腦半球M1區，可提高患側上肢握力、運動功能，促進上肢運動功能恢復，提高日常生活活動能力。