不同手術方式對早期胃上部癌患者術后營養狀況及體質量的影響*

熊歡 張平峰 孫勝 羅洪亮 謝俊峰

早期胃上部癌是指胃底、賁門及胃體上部的癌腫，全胃切除聯合D2淋巴結清掃是治療此類患者的常用手術方式，但全胃切除術后會引起鐵和維生素B12吸收減少、進食量下降，降低患者生存質量[1-2]。有研究顯示，對于早期胃上部癌患者行全胃切除術與保留遠端胃的雙通道重建術，均可根治性切除腫瘤，且術后5 年生存率無明顯差異[3]。但胃癌術后患者會因胃貯存功能降低而出現食物攝入量減少等器質性變化，還會出現吸收、消化脂肪能力下降等功能變化，影響胃腸道免疫功能與營養狀況，降低體質量，甚至誘發營養不良，不利于患者遠期預后恢復[4-5]。本研究旨在分析不同消化道重建方式治療早期胃上部癌效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院于2017 年5 月-2019 年6月接診且擬行手術治療的82例早期胃上部癌患者。（1）納入標準：①TNM 分期為Ⅱ期；②經MRI、CT 等檢查確診為胃上部癌；③術前未接受化學治療與放射治療。（2）排除標準：①血液系統疾病；②合并淋巴結轉移；③凝血功能異常；④肝、腎等重要臟器功能不全；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥自身免疫系統疾病。將患者按隨機數字表法分為A 組和B 組，每組41 例。患者均簽署知情同意書，研究經倫理委員會審核批準。

1.2 方法 B 組行常規全胃切除，術中行食管-空腸Roux-en-Y 吻合，具體為氣管插管全麻，自上腹正中做一切口，將胃提出腹腔外，分離系膜前葉與橫結腸中段大網膜，于賁門口上約3 cm 處做荷包，切除全胃，并對其周圍淋巴結清掃，縫合十二指腸殘端，行食管-空腸Roux-en-Y 吻合術，清洗腹腔，常規置入引流管，關閉切口。A 組行近端胃根治性切除，保留遠端胃，術中行雙通道重建手術：麻醉、入路與B 組相同。將胃提出腹腔外，將近端胃切除后，對胃周淋巴結清掃，縫合十二指腸殘端，在距離Treitz 韌帶約10 cm 處切斷空腸，閉合遠端空腸，在距離其3 cm 位置按照Rouxen-Y 術式行食管-空腸吻合，在食管空腸吻合口下15～20 cm 處實施空腸-殘胃側側吻合。完成后，在距離該吻合口約50 cm 處按照Roux-en-Y 術式行空腸-空腸吻合。清洗腹腔，常規置入引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術前后營養狀況。分別采集兩組術前和術后6 個月空腹靜脈血5 mL，行10 min 的3 000 r/min 離心操作，取上清液，測定總蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平。（2）比較兩組的生存質量，術前、術后6 個月，以Spitzer 評分量表評估兩組生存質量，包括支持、日常生活、健康、活動、精神等，每項分值為0～2分，總分為10 分，分值高低與生存質量呈正相關。（3）比較兩組術前、術后6 個月的體質量。（4）觀察比較兩組并發癥發生情況，包括反流性食管炎、吻合口瘺。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 A 組女14 例，男27 例；年齡22～73 歲，平均（64.21±3.42）歲；分化狀況：高分化10 例，中分化19 例，低分化11 例，未分化1 例。B 組女16 例，男25 例；年齡23～77 歲，平均（64.35±3.44）歲；分化狀況：高分化11 例，中分化18 例，低分化10 例，未分化2 例。兩組的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后營養狀況比較 術前，兩組的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，A 組總蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組的生存質量比較 術前，兩組的生存質量各項評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，A 組的健康、支持、日常生活、活動及精神評分均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術前后營養狀況比較[g/L，（）]

表1 兩組手術前后營養狀況比較[g/L，（）]

表2 兩組的生存質量比較[分，（）]

表2 兩組的生存質量比較[分，（）]

2.4 兩組的體質量比較 術前，兩組體質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，A 組的體質量大于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的體質量比較[kg，（）]

表3 兩組的體質量比較[kg，（）]

2.5 兩組并發癥發生情況比較 A 組術后并發癥發生率為4.88%（2/41），均為吻合口瘺，B 組術后并發癥發生率為9.76%（4/41），包括吻合口瘺3 例，反流性食管炎1 例。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.180，P=0.396）。

3 討論

胃上部癌是指胃底、賁門及胃體上部的癌腫，具有癥狀隱匿、解剖部位特殊、惡性程度高、病程短、預后差等特點，為延長患者生存期臨床多行手術治療[6-8]。全胃切除術是治療早期胃上部癌常用術式，操作簡便，可徹底切除癌灶與胃周圍淋巴結，避免淋巴結轉移，并聯合食管-空腸吻合實施消化道重建，發揮代胃功能，改善預后[9-10]。但因全胃切除術破壞了消化道的完整性與連續性，導致患者胃部分泌消化液與貯存、混合食物功能喪失，對食物攝入與消化吸收造成不良影響，易導致患者術后出現營養不良，并引起反流性食管炎、進食困難等后遺癥，降低患者生存質量[11-14]。此外，全胃切除術者會喪失正常的食物儲器與幽門括約肌功能，術后容易發生早飽感，單餐進食量會相應減少，食物排空過快，會造成傾倒綜合征發生比例增加，對患者術后全身營養狀況造成嚴重影響。

因早期胃上部癌淋巴轉移率較低，可行將部分遠端胃保留的雙通道重建術治療，有效預防術后出現維生素B12缺乏與貧血現象，減少術后反流發生[15-16]。本研究結果顯示，A 組總蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平、健康、支持、日常生活、活動及精神評分、體質量均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），且兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示近端胃根治性切除，保留遠端胃的雙通道重建手術治療早期胃上部癌效果優于常規全胃切除聯合食管-空腸Roux-en-Y 吻合術。雙通道重建手術中將部分胃腺體保留，能維持胃與近端小腸分泌的胃促生長素，促進食欲，增加患者食物攝入量；術中縫合十二指腸殘端后，將遠端空腸閉合，再行食管-空腸吻合，增加食物容量，防止患者出現食物排空過快現象，降低傾倒綜合征發生風險[17-19]。經小腸環形圈的循環功能，食物會在空腸袢內循環后分別進入降袢與升袢空腸內，可刺激腸壁加快腸管蠕動，并可將食物從降袢空腸推擠至升袢，形成循環，可延長食物停留于上消化道時間，使食物進入小腸速度降低，利于食物消化，更好地吸收營養物質。空腸貯袋具有抗反流屏障和混合、儲存、延遲食物排空功能，對正常消化功能可起到一定維持作用，利于術后營養狀況改善，提高體質量，改善生存質量。

綜上所述，近端胃根治性切除，保留遠端胃的雙通道重建手術治療早期胃上部癌與常規全胃切除聯合食管-空腸Roux-en-Y 吻合術相比，能提高術后營養狀況、體質量與生存質量，且安全性較高，利于改善預后，具有較高的推廣價值。