PRECEDE-PROCEED模式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換患者生活行為的效果

劉靜，李倫蘭，廖晨霞，甘玉云，劉玲，代極靜

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽合肥市230022

人口老齡化和交通事故使退行性關(guān)節(jié)炎和髖部骨折等髖關(guān)節(jié)疾病患者日益增多[1]，導(dǎo)致的疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等已成為影響健康及活動(dòng)的主要原因。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是指利用人工關(guān)節(jié)假體置換病損髖關(guān)節(jié)的修復(fù)手術(shù)，能解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，已成為晚期髖關(guān)節(jié)疾病最常用的治療方式[2]。預(yù)計(jì)到2030 年，全球髖關(guān)節(jié)置換術(shù)將增加174%[3]。精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合良好的術(shù)后康復(fù)才能獲得理想效果，THA術(shù)后康復(fù)需要患者行為與治療、健康教育保持一致性[6]。

健康行為[7]是指?jìng)€(gè)體為維持健康達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)而采取的行為，主要包括健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)和鍛煉、人際關(guān)系、壓力應(yīng)對(duì)、自我實(shí)現(xiàn)和營(yíng)養(yǎng)6 個(gè)方面。PRECEDE-PROCEED模式[4]，是獲得知識(shí)和行為變化的新型健康教育干預(yù)模式，以多維度的視角分析影響健康行為的因素，從生物、心理和社會(huì)角度制定綜合全面的干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)行為和信念的干預(yù)[5]。本研究將PRECEDE-PROCEED 模式應(yīng)用于THA 患者中，進(jìn)行5 個(gè)階段的評(píng)估，確定健康行為的傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素，結(jié)合影響因素和存在的問題制訂有效的干預(yù)措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年2 月至9 月本院骨科選取符合標(biāo)準(zhǔn)的THA患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)手術(shù)；②年齡≥18 歲；③意識(shí)清楚，可言語表達(dá)；④知情同意；⑤有家屬陪伴。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②認(rèn)知功能障礙；③惡性腫瘤；④既往伴有同側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修史。

根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，將兩組術(shù)后1 個(gè)月的健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Life style Profile,HPLP II)總分及各維度得分代入樣本均數(shù)比較樣本量計(jì)算公式，HPLP II 總分計(jì)算出的樣本量最大[6]，δ=3.35-3.02=0.33，s=0.50[7]，取α雙側(cè)=0.05，β=0.1，查表得t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，得出n1=n2=48，考慮20%的失訪率，實(shí)際樣本量約為115 例，取偶數(shù)項(xiàng)116 例采用類試驗(yàn)法。將2 月至5 月的患者納入對(duì)照組，6 月至9 月的患者納入干預(yù)組，每組各58 例。其中對(duì)照組停機(jī)2例，電話無法接通4例，去世1例，實(shí)際納入51 例；干預(yù)組電話無法接通3 例，拒絕參加3例，實(shí)際納入52例。兩組性別、年齡和居住環(huán)境等基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(No.20180354)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

進(jìn)行常規(guī)THA 康復(fù)指導(dǎo)，包括日常圍術(shù)期護(hù)理，圍繞心理和生理護(hù)理，重點(diǎn)進(jìn)行體位示范健康教育，包括坐、臥、上下床、行走、穿脫鞋、如廁等行為。患者若有疑問則進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士發(fā)放THA健康教育手冊(cè)，出院后1、3和6個(gè)月門診復(fù)查和電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，組建健康行為干預(yù)小組，包括2 名骨科醫(yī)師、1 名康復(fù)科醫(yī)師、2 名骨科護(hù)士、具有公共營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師資格證的護(hù)士各1 名、1 名護(hù)理碩士。根據(jù)文獻(xiàn)檢索及課題組前期調(diào)查，將影響因素分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素3 個(gè)方面，按照PRECEDE-PROCEED模式的9個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施。

1.2.2.1 社會(huì)學(xué)評(píng)估

THA 患者居住環(huán)境主要為平房，電梯樓房次之，樓梯房最少；需求為醫(yī)護(hù)人員、家人和社會(huì)的支持，出院后功能鍛煉、術(shù)后禁忌姿勢(shì)和不良行為以及并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)等。

1.2.2.2 流行病學(xué)評(píng)估

流行病學(xué)評(píng)估見表1。

1.2.2.3 行為環(huán)境評(píng)估

①行為評(píng)估：有時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行下肢功能鍛煉，不良行為和禁忌姿勢(shì)不太清楚，久坐，活動(dòng)較少。②環(huán)境評(píng)估：居住環(huán)境為平房為主，多與配偶居住，農(nóng)民、小學(xué)文化水平者居多。

1.2.2.4 教育組織評(píng)估

①傾向因素：缺乏系統(tǒng)的THA 健康行為知識(shí)，對(duì)疾病的認(rèn)知不足，術(shù)后負(fù)性情緒，未掌握正確的功能鍛煉方法。②促成因素：THA術(shù)后健康方式信息主要來源于醫(yī)護(hù)人員講解、電視廣播、網(wǎng)絡(luò)、親戚朋友、專業(yè)講座等；缺乏對(duì)信息的鑒別能力；不當(dāng)?shù)娘嬍场⑦\(yùn)動(dòng)、用藥方式。③強(qiáng)化因素：醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)、家人的行為督促，注重經(jīng)歷疾病后的感受，強(qiáng)化多方面的社會(huì)支持、健康教育途徑。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2.5 管理和政策評(píng)估

2016 年《健康中國(guó)2030 規(guī)劃綱要》[8]突出強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主、關(guān)口前移，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，促進(jìn)資源下沉，實(shí)現(xiàn)可負(fù)擔(dān)、可持續(xù)的發(fā)展”。

1.2.2.6 干預(yù)實(shí)施

根據(jù)以上5 個(gè)階段的評(píng)估，圍繞健康行為內(nèi)容制定干預(yù)方案如下。①針對(duì)傾向因素。住院期間通過講座對(duì)患者健康行為信念和知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，由2 名固定的護(hù)士循環(huán)授課，每次20 min，每天1 次。護(hù)士將講座時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容提前告知，患者及家屬共同參與，分析疾病發(fā)生的原因，改變認(rèn)知誤區(qū)，重視功能鍛煉，發(fā)放THA 健康教育手冊(cè)，詳細(xì)介紹THA 的相關(guān)知識(shí)。②針對(duì)促成因素。小組成員分工協(xié)作，從疾病治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理治療等方面制定綜合性的方案。患者出院后，針對(duì)促成因素中患者健康知識(shí)缺乏內(nèi)容提供可利用的資源，建立醫(yī)、護(hù)、患、家屬微信群，及時(shí)為患者提供針對(duì)性的疾病用藥指導(dǎo)。③針對(duì)強(qiáng)化因素。發(fā)揮家庭支持作用，強(qiáng)化THA 患者術(shù)后行為方式教育，組織患者及家屬學(xué)習(xí)，健康行為指導(dǎo)內(nèi)容主要包括體位、飲食、居住、出行、穿衣和功能鍛煉指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)遵循由輕至重、由易至難、由被動(dòng)至主動(dòng)、訓(xùn)練強(qiáng)度以患者接受為宜的原則。術(shù)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行門診隨訪和電話隨訪強(qiáng)化指導(dǎo)。

1.2.2.7 過程評(píng)價(jià)

使用量表動(dòng)態(tài)評(píng)估干預(yù)后THA 患者健康行為變化。

1.2.2.8 影響評(píng)價(jià)

根據(jù)前一階段的效果評(píng)價(jià)，不足之處強(qiáng)化健康教育。

1.2.2.9 結(jié)果評(píng)價(jià)

對(duì)干預(yù)后的遠(yuǎn)期結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 研究工具

1.3.1 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Life style Profile,HPLP II)[9]

HPLP II由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Walker等在HPLP基礎(chǔ)上制成，主要用來評(píng)估保持和促進(jìn)健康的行為水平，共52個(gè)條目，包括自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系和壓力應(yīng)對(duì)6個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“從不”～“經(jīng)常”依次記為1～4 分，滿分208分，分?jǐn)?shù)越高健康行為越好。本量表Cronbach α 系數(shù)為0.856，本研究重測(cè)信度為0.812。

1.3.2 健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)[10]

SF-36 共36 個(gè)條目，包括情感職能、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力和社會(huì)功能8 個(gè)維度，維度的標(biāo)準(zhǔn)化平均得分為綜合得分，得分高低與生活質(zhì)量呈正比。該量表的Cronbach α系數(shù)>0.7。

1.4 資料收集和質(zhì)量控制

兩組均采用相同的治療方式，包括手術(shù)方式、預(yù)防感染、抗凝鎮(zhèn)痛等治療。研究者在病房收集兩組一般資料、聯(lián)系方式。在THA 患者術(shù)后1、3 和6 個(gè)月每次門診復(fù)查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷、核對(duì)并收回，或電話隨訪調(diào)查，電話隨訪時(shí)按照訪問提綱，其余同門診面對(duì)面調(diào)查。量表評(píng)估及分析過程采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保證資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)問卷進(jìn)行編號(hào)，使用EpiData 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()描述，符合正態(tài)分布的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)樣本含量>40 但有1 ≤理論頻數(shù)<5 時(shí)，χ2值需要校正。兩組間健康行為和生活質(zhì)量隨著時(shí)間的變化采用重復(fù)測(cè)量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 HPLP II評(píng)分

兩組出院時(shí)HPLP II評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月，干預(yù)組HPLP II 評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。時(shí)間主效應(yīng)、組別主效應(yīng)及其交互效應(yīng)均顯著(P<0.001)。見表2。

2.2 SF-36

兩組出院時(shí)SF-36 評(píng)分無顯著性差異(P> 0.05)；術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月和6 個(gè)月，干預(yù)組SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。時(shí)間主效應(yīng)、組別主效應(yīng)及其交互效應(yīng)均顯著(P<0.001)。見表3。

3 討論

健康行為是個(gè)體采取對(duì)健康有益的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)方面行為。良好的健康行為對(duì)患者康復(fù)具有積極作用[11]，可以提高患者治療的依從性和生活質(zhì)量。THA健康行為研究主要集中在關(guān)節(jié)功能、日常活動(dòng)、生活方式和心理方面，干預(yù)性研究較少。

Harding 等[12]發(fā)現(xiàn)，THA 患者術(shù)后多保持靜坐行為，不符合美國(guó)推薦的健康促進(jìn)的身體活動(dòng)指南，導(dǎo)致不良健康風(fēng)險(xiǎn)較高。Lee 等[13]對(duì)129 例THA 患者術(shù)后6 周不良健康行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者基本能記住如何安全穿衣服、拄拐杖、上下樓梯、洗澡和如廁等行為，但只有22例正確實(shí)施以上行為，多數(shù)不能遵守術(shù)后正確的健康方式。不良的生活方式會(huì)增加THA 術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]，吸煙、肥胖和酗酒是骨科手術(shù)的危險(xiǎn)因素，影響傷口愈合[15]。THA 患者由于害怕摔倒、殘疾和行動(dòng)能力喪失等問題，活動(dòng)水平降低，而身體活動(dòng)的下降和久坐行為的上升導(dǎo)致長(zhǎng)期身體能力(如平衡和肌肉力量)的下降，增加自身殘疾和慢性病的風(fēng)險(xiǎn)[16]。早期康復(fù)鍛煉有益于THA術(shù)后功能康復(fù)，健康行為也有助于康復(fù)[17]。由于THA手術(shù)創(chuàng)傷大，患者對(duì)恢復(fù)正常活動(dòng)的能力失去信心，影響健康行為的轉(zhuǎn)變。因此醫(yī)護(hù)人員需要幫助患者制定措施，形成并保持正確的健康行為習(xí)慣。

表2 兩組HPLP II評(píng)分比較比較

表3 兩組SF-36評(píng)分比較

本研究顯示，基于PRECEDE-PROCEED 模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者健康行為，且隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，效果更佳。健康行為的轉(zhuǎn)變來源于相關(guān)知識(shí)的獲取和信念。THA患者多為老年人，文化水平受限，記憶力較差，功能有所下降。對(duì)照組采用口頭指導(dǎo)和體位示范健康教育，發(fā)放THA 健康教育手冊(cè)，難以改變患者術(shù)后康復(fù)生活方式和生活習(xí)慣[18]，效果不太理想。干預(yù)組以PRECEDE-PROCEED 模式理論為指導(dǎo)，以多維度的視角分析影響健康行為的因素，強(qiáng)調(diào)行為和信念的干預(yù)，核心是行為的改變，進(jìn)行社會(huì)性、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織和管理政策5 個(gè)方面評(píng)估，使患者了解不良的健康行為，從而有意識(shí)地改正不良生活方式。THA術(shù)后中晚期訓(xùn)練必須采取正確訓(xùn)練方法，遵循循序漸進(jìn)原則，日常生活中注意睡、坐和站立等姿勢(shì)的正確性[19]。干預(yù)組將影響因素劃分為傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素，針對(duì)各因素中患者可改變的行為，強(qiáng)化指導(dǎo)，改變患者疾病認(rèn)知和行為誤區(qū)，并圍繞健康行為內(nèi)容進(jìn)行THA 患者健康行為專題講座，對(duì)自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系和壓力應(yīng)對(duì)6 個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，從體位、飲食、居住、出行、穿衣和功能鍛煉指導(dǎo)鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，并與家屬溝通，取得家庭支持，對(duì)患者行為進(jìn)行監(jiān)督，提高患者健康意識(shí)，增強(qiáng)患者健康的行為生活方式的主動(dòng)性。

本研究還顯示，基于PRECEDE-PROCEED 模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。THA患者的目標(biāo)不僅是緩解疼痛和恢復(fù)生理功能，還包括獲得較高的生活質(zhì)量[20]。PRECEDE-PROCEED 模式干預(yù)的最終效果是提高生活質(zhì)量。THA術(shù)后康復(fù)涉及生理、心理和社會(huì)多方面，健康行為PRECEDE-PROCEED 模式干預(yù)旨在為患者制定健康教育計(jì)劃之前，分析影響健康行為的多因素。針對(duì)傾向因素，通過科室講座，從健康行為的6個(gè)維度講解THA 知識(shí)，使患者認(rèn)知得到提升。針對(duì)促成因素，健康行為干預(yù)小組成員從疾病治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理等方面為患者提供指導(dǎo)。針對(duì)強(qiáng)化因素，對(duì)THA 患者術(shù)后衣、食、住、行、穿給予全方位的健康行為指導(dǎo)，結(jié)合3 個(gè)評(píng)價(jià)階段結(jié)果，針對(duì)前一階段效果的不足之處及時(shí)改正，提供專業(yè)化的生理和心理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院至家庭的安全過渡，無論對(duì)生理職能、心理狀態(tài)或社會(huì)功能均充滿希望與信心，有效舒緩患者生理和心理應(yīng)激，最大限度改善患者術(shù)后軀體癥狀，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病和治療護(hù)理的主觀認(rèn)知和體驗(yàn)，增加行為改變的有效性和依從性，最終提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，基于PRECEDE-PROCEED 模式的護(hù)理干預(yù)，以多維度視角結(jié)合影響THA 患者術(shù)后健康行為因素，以傾向、促成和強(qiáng)化因素為核心，對(duì)術(shù)后不良的生活行為進(jìn)行綜合干預(yù)，督促并指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握健康行為知識(shí)和技能，形成正確的健康行為和生活習(xí)慣，提升患者生活質(zhì)量。由于時(shí)間、地點(diǎn)、人力限制，研究對(duì)象僅來自1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量相對(duì)集中，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月，樣本代表性受到限制，今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心合作的長(zhǎng)期隨訪研究；電話隨訪時(shí)，不能當(dāng)面觀察患者神情等，主觀性不可避免；未單獨(dú)對(duì)健康行為6 個(gè)維度的作用進(jìn)行研究，結(jié)局指標(biāo)未納入生物學(xué)指標(biāo)，未來可進(jìn)一步研究。