胃癌根治術后繼發急性小腸扭轉臨床分析

劉剛　吳曉陽

摘要：目的 ?探討胃癌手術后繼發急性小腸扭轉的病因及診治原則。方法 ?回顧性分析2011年4月～2020年4月我院收治的7例胃癌根治術后繼發急性小腸扭轉患者的臨床資料，分析其手術方法及臨床結局。結果 ?5例為全胃切除術，2例為遠端胃部分切除術（Billroth-Ⅱ），入院診斷均考慮小腸扭轉，均行手術治療并證實為腸扭轉，其中6例患者康復出院，術后隨訪至今均無復發，1例患者術后24 h因感染性休克死亡。結論 ?胃癌術后繼發急性小腸扭轉病情發展迅速，早期診斷和及時手術是治療的關鍵。

關鍵詞：胃癌根治術;小腸扭轉;感染性休克s

中圖分類號：R619.9 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.064

文章編號：1006-1959（2020）18-0188-03

Clinical Analysis of Acute Small Bowel Volvulus after Radical Gastric Cancer

LIU Gang，WU Xiao-yang

（Gastrointestinal Surgery Department，Kunshan First People's Hospital，Jiangsu University，Kunshan 215300，Jiangsu，China）

Abstract：Objective ?To investigate the etiology and principles of diagnosis and treatment of acute small bowel volvulus after gastric cancer surgery. Methods ?A retrospective analysis of the clinical data of 7 patients with acute small bowel volvulus after radical resection of gastric cancer admitted to our hospital from April 2011 to April 2020， and analyzed their surgical methods and clinical outcomes.Results ?5 cases underwent total gastrectomy and 2 under partial distal gastrectomy （Billroth-Ⅱ）. Small intestinal volvulus was considered in the diagnosis of admission. All patients were treated with surgical treatment and proved to be intestinal volvulus. 6 patients recovered and were discharged after surgery. There had been no recurrence since follow-up， and 1 patient died of septic shock 24 h after operation.Conclusion ?The acute small bowel volvulus secondary to gastric cancer develops rapidly. Early diagnosis and timely surgery were the key to treatment.

Key words：Radical gastric cancer;Small bowel volvulus;Septic shock

胃癌（gastric cancer）患者術后繼發急性小腸扭轉在臨床上并不多見，但急性腸扭轉是一種嚴重的急腹癥，可在短時間內發生腸壞死及中毒性休克，死亡率較高，正確的診斷和治療顯得尤為重要，我院從2011年4月～2020年4月共收治胃癌術后繼發急性腸扭轉7例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集昆山市第一人民醫院2011年4月～2020年4月收治的胃癌術后繼發急性腸扭轉患者7例，其中男6例，女1例，年齡60～74歲，平均年齡64歲。均有胃癌根治術史，其中行根治性全胃切除術5例，行根治性遠端部分胃切除Billroth-Ⅱ吻合術2例，發病距胃癌手術時間3 d～3年。7例均行手術治療。

1.2臨床表現 ?7例患者就診時均為消瘦體型，以腹痛腹脹為主要癥狀，表現為持續性劇烈疼痛，陣發性加重。伴惡心嘔吐6例，1例為咖啡色內容物。7例肛門停止排便排氣，并有不同程度的不對稱的隆起，伴有局部或全腹壓痛，腹部移動性濁音均為陽性。腸鳴音亢進或活躍為5例，腸鳴音減弱2例。腹腔診斷性穿刺7例，其中3例為淡血性液體，4例為淡黃色液體。其中7例患者入院后均行螺旋CT檢查，均出現“漩渦”征及腹腔不同量的積液，見圖1。

1.3治療方法 ?7例患者一經診斷均于入院后立即完善術前準備，24 h內行急診手術治療，其中行小腸切除一期吻合術2例，行腸扭轉復位+腹內疝關閉術3例，行腸粘連松解術2例。小腸切除患者中1例系Billroth-Ⅱ胃癌術后，為纖維束帶形成的內疝，予以纖維束帶切除、部分小腸切除術;另1例為全胃切除術后，因腸系膜裂孔未關閉形成內疝，大部分小腸穿入疝環并導致大面積的小腸壞死，并行小腸次全切除術。行腸扭轉復位+腹內疝關閉術3例患者中，1例為全胃切除術后腸系膜裂孔未關閉形成腹內疝，小腸穿入疝環并形成腸扭轉;2例為術后吻合口與橫結腸之間的間隙形成腹內疝，小腸穿入疝環，分別為全胃切除術后和Billroth-Ⅱ術后各1例。行腸粘連松解術2例患者，均為全胃切除術后腸粘連形成導致的疝環，從而導致的腸扭轉。

2結果

7例患者手術時間80～150 min，平均手術時間110 min，術中失血量70.5 ml，均無輸血。6例患者術后恢復良好，無切口感染、腹腔感染等相關并發癥，并隨訪至今未見急性腸扭轉復發;1患者例術后并發感染性休克，小腸大部分壞死，家屬放棄進一步搶救最終死亡。

3討論

3.1病因和誘因 ?急性小腸扭轉的發生主要有以下因素：①解剖學因素：胃癌術后隨著消化道重建，使得腸管系膜之間解剖位置發生了變化，形成了間隙，腸管一旦進入此間隙中則會發生嵌頓、系膜扭轉，導致腸管絞窄、壞死[1]，本組病例中有1例因Billroth-Ⅱ式結腸前吻合，吻合口后方形成了一個潛在的間隙，部分小腸疝入其中形成腸扭轉，甚至腸絞窄壞死;2例全胃切除術后未縫閉輸入袢與輸出袢系膜間隙，導致部分小腸疝入并形成扭轉，而Billroth-Ⅰ式手術接近正常解剖生理狀態，鮮有發生此類小腸扭轉;②病理因素：胃癌術后粘連纖維束帶形成，部分小腸進入束帶形成的間隙中導致腹內疝形成，本組病例中有3例胃癌患者術后形成粘連性纖維束帶，導致小腸扭轉;③動力因素：胃腸功能紊亂或腸蠕動亢進時，輸出袢小腸更容易進入腹腔間隙形成腸扭轉;④營養不良：患者術后得不到足夠的營養支持，導致營養不良，胃腸功能直接受損，容易引發腸扭轉的形成[2]，本組患者7例均為營養不良;⑤飲食因素：飲食習慣的突然改變，如禁食后突然暴飲暴食，或進食大量不易消化食物，導致腸蠕動亢進、異常旋轉，本組病例中所有患者均有不同程度的暴飲暴食，從而誘發了腸扭轉;另外餐后劇烈活動也是腸扭轉常見誘因。

3.2診斷問題 ?胃癌術后腸扭轉病情發展快，死亡率高，及時正確的診斷具有非常重要的臨床意義，對于診斷要點總結如下：①首先要詳細詢問病史，詢問既往胃癌的分期及具體的手術方式，以及相關的其它的治療經過，詢問是否有暴飲暴食，飽餐后的劇烈活動，以及近期是否有腹脹和便秘史等;②具有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐以及肛門停止排便排氣等一般腸梗阻的共同特點，但腹痛尤為明顯，表現為突發的十分劇烈的上腹或臍周疼痛，多有陣發性的加重，常以胸膝位或蜷曲位，早期時往往癥狀和體征程度不一致，往往讓人印象深刻，另多有頻繁嘔吐，但嘔吐量少;③嘔吐物或肛門排泄物為血性，多提示腸絞窄可能;④腹部不對稱性的局部隆起，多提示腸扭轉或腸絞窄可能;⑤診斷性腹穿有血性液體或乳糜樣液體;⑥腹部X線可見孤立脹大的腸袢或階梯狀的氣液平，但不是診斷小腸扭轉的主要依據，為此在懷疑小腸扭轉時CT往往不可或缺[3]，螺旋CT可明確梗阻的原因、部位及血供的情況，更具優越性，可以發現“漩渦征”特征性表現，為腸系膜血管及腸管緊緊圍繞某一中軸盤繞聚集而成，分為系膜血管“漩渦征”和腸管“漩渦征”，是診斷腸扭轉重要依據，且系膜血管“漩渦征”對于腸扭轉更有診斷價值[4]。但本研究認為這些特征雖可有助診斷，但不具特異性，全胃切除術后，隨著Roux-en-Y式吻合，本身會引起類似小腸旋轉不良征，如加之CT證實相應腸管存在梗阻，則診斷價值更大，“漩渦征”并非腸扭轉特異性征象，不伴有腸扭轉的單純腸粘連性腸梗阻等腸管與腸系膜其它疾病也可能顯示為“漩渦征”[5]。

3.3治療問題 ?小腸扭轉病情急，進展快，很快會發生腸壞死，繼而引起感染性休克，一經診斷應盡早手術。手術切口可考慮原切口或另選切口，原切口下方腹腔粘連多為嚴重，尤其是腸粘連，進腹時一定要仔細辨認，避免損傷腸管，必要時關腹前需再次探查，也可另選切口，如經腹直肌探查切口，可減少腸管損傷，或者在原切口基礎上適當延長，從新切口處先進腹。切口不宜過短，此時腸管多嚴重擴張，切口過短難于暴露，影響探查及下一步扭轉復位。入腹后，首先應判斷腸管的生機，如探查腸管尚未壞死，或不能確定是否壞死，應立即將扭轉復位，恢復血供。復位腸管時應輕柔而穩妥，可插入右手順系膜觸摸系膜根部，了解扭轉的方向及程度，輕柔地將扭轉的小腸按扭轉的反方向旋轉復位。復位后注意觀察腸管活力，必要時溫鹽水紗布濕敷，予0.5%普魯卡因封閉腸系膜根部，觀察小腸至少30 min，如小腸已明顯壞死，為避免大量毒素釋放入血，不宜先將扭轉復位，應首先結扎壞死腸管對應的系膜血管，將壞死腸管兩端夾閉后切除。然后將扭轉復位，觀察腸管切端血運良好，再行腸管吻合，必要時可再追加切除。但為避免導致短腸綜合征的發生，術中要注意盡可能保留小腸，尤其是回盲部壞死的腸管。當腸道切除不可避免時，應將切除的腸段在最小范圍，切除的腸段宜采用端端吻合，以最大限度保留功能性腸段[6]。腸管處理完畢后，為避免再次出現扭轉，應去除病因，如關閉腸系膜間隙，松解粘連纖維帶，或腸管固定。本組患者中7例一經診斷腸扭轉后，立即手術，探查腸管5例未見壞死，術中立即復位，復位后腸管活力良好，未行腸管切除，2例關閉腸系膜間隙，3例松解粘連纖維帶，6例術后恢復良好，無一例復發，1例因術前因未能及時就診，導致入院時即出現感染性休克，雖積極手術，但仍然效果不佳，最終家屬放棄進一步搶救而死亡。

綜上所述，對于胃癌術后繼發小腸扭轉的診治需要做到以下幾點：①詳細詢問病史，尤其是手術史，進行仔細全面的體格檢查;②全程動態觀察患者的病情變化，包括多次復查血常規、腹部平片或CT、腹穿、必要時行腹部CT腸系膜上動脈檢查;③一經診斷，應及時早期行手術干預;④手術切口可選擇避開原切口，可以做到快速進腹，同時避免副損傷;⑤術中準確判斷腸管生機，如無明顯腸壞死，應立即將腸管復位，恢復血供。

參考文獻：

[1]李燁，張逸，朱東明，等.胃癌術后腹內疝形成原因及臨床診治分析[J].中國醫師進修雜志，2018，41（8）：740-745.

[2]陳信浩，王亮，呂純業，等.胃癌術后繼發腸扭轉的風險分析[J].腸外與腸內營養，2018，25（4）：209-212.

[3]Li X，Zhang J，Li B，et al.Diagnosis，treatment and prognosis of small bowel volvulus in adults：A monocentric summary of a rare small intestinal obstruction[J].Plos One，2017，12（4）：e0175866.

[4]葛吉祥.腹部CT影像中系膜血管漩渦征對腸扭轉的診斷價值[J].影像研究與醫學應用，2018，2（4）：208-209.

[5]騰河，崔惠勤，羅煥江，等.成人腸扭轉MSCT的診斷價值[J].臨床放射學雜志，2015，34（5）：756-758.

[6]劉志華，黃南祺，李超，等.短腸綜合征的手術治療進展[J].中華消化外科雜志，2014（13）：157-160.

收稿日期：2020-05-19;修回日期：2020-05-29

編輯/錢洪飛