甲胎蛋白（AFP）陰性肝癌1例報道

肖著軍　蕭著玲　蔡華

關鍵詞：肝癌;肝膿腫;誤診

中圖分類號：R735.7 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.065

文章編號：1006-1959（2020）18-0191-02

肝癌（liver cancer，LC）是常見的惡性腫瘤之一，WHO癌癥報告的數據顯示[1，2]，我國肝癌患者最多，占比超過50%，發病率及死亡率均很高，嚴重威脅人民的身體健康。肝癌與肝膿腫有很多相似的癥狀，如肝區疼痛、乏力、發熱及胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，因此兩者常常容易被誤診誤治。甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細胞性肝癌特異性最高的腫瘤標志物，AFP陰性的肝癌較少見，因此，AFP陰性的肝癌更容易被誤診為肝膿腫。本例肝癌患者通過全腹CT平掃+增強檢查被誤診為肝膿腫，之后經CT引導下肝穿刺活檢確診為肝細胞性肝癌，現將該病例報道如下。

1臨床資料

患者，男性，55歲，因“納差1月余，發現右肝占位1天”于2019年3月15日就診于廣州醫科大學附屬第二醫院。既往史無特殊，否認飲酒史。查體：全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹肌柔軟，右上腹壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，肝濁音界存在，移動性濁音陰性。輔助檢查：血常規示：WBC 9.5×109/L，HB 104 g/L，PLT 331×109/L;凝血功能示：PT 12.4 s，INR 1.11，APTT 28.4 s，TT 19.5 s，FIB 5.2 g/L;肝功能示：ALT 16 U/L，AST 16 U/L，ALP 288 U/L，γ-GT 351 U/L，ALB 25 g/L，TBiL 10.7 μmol/L， DBiL 2.7 μmol/L;腎功能示：Cr 95.0 μmol/L;感染八項：HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）、Anti-HCV（-）、抗-HIV（-）、抗-TP（-）;腫瘤三項：AFP 2.62 ng/ml，CEA 24.22 ng/ml，CA-199 112.6 U/ml。全腹部CT平掃+增強示：①肝右葉多發占位，考慮肝膿腫，請結合臨床;②脂肪肝（圖1）。初步診斷為肝膿腫，遂行CT引導下肝膿腫穿刺引流，常規右側季肋區消毒鋪巾局麻后，以22G穿刺針經皮肝穿刺、造影，見肝右葉不規則團片狀顯影區并見多條膽管顯影，回抽見灰褐色渾濁液體，考慮右肝病灶非單純膿腫，遂抽出少量液體分別置于細胞培養液送病理檢查及細菌培養基送檢驗，拔出穿刺針并包扎穿刺口，術中患者未訴不適，安返病房。病理診斷：（肝穿）液基薄層細胞學制片，HEX1;常規涂片，HEX1。鏡下：檢出少量異型細胞，高度疑為惡性腫瘤細胞（圖2）。為進一步確診，遂行CT引導下肝穿刺病理活檢，患者仰臥位，CT掃描下確認穿刺路線及皮膚進針點，常規消毒鋪巾、局麻后，以穿刺套管針進入病灶內，再次CT掃描確認后，以18G穿刺針取得長1～2 cm標本2條，再次CT掃描未見出血征象。病理診斷：（肝臟）穿刺組織，肝細胞癌。AFP、CD34、CK7及CK19均（+），Herparl小灶（+），CA199個別細胞（+），GPC3、Villin、CEA及CK20均（-），Ki-67約40%（+）。經肝穿刺組織活檢病理診斷為肝右葉肝細胞性癌。遂行灌注化療栓塞術，常規右腹股溝消毒鋪巾，以Seldinger穿刺右股動脈，插管至腹腔動脈造影，可見腹腔動脈及其各分支均充盈顯影清晰，肝右葉動脈明顯增粗，肝右葉可見一團塊狀腫瘤染色血管團，腫瘤內部染色不均勻，提示有壞死灶形成，腫瘤供血動脈為肝右葉動脈，未見動靜脈瘺形成及門靜脈癌栓。超選擇至腫瘤供血動脈，灌注奧沙利鉑50 mg的稀釋液，注入吡柔比星10 mg+碘油10 ml混合藥液的1/10，以Embosphere微球少量做腫瘤供血動脈栓塞。灌注栓塞術后可見腫瘤血管血供明顯減少。經治療后患者癥狀好轉出院。

2討論

肝癌和肝膿腫是常見的肝臟疾病，雖然二者臨床癥狀、體征、生化及影像學表現等均有許多相似之處，但是這兩種疾病的預后截然不同。一旦將肝癌誤診為肝膿腫，將會延誤肝癌患者的治療，造成嚴重后果。

目前，肝癌的診斷主要依賴臨床癥狀及肝炎病史、AFP升高及影像學發現肝臟占位，而確診主要是病理學支持[3]。本例肝癌患者缺乏特異性的癥狀和體征，如腫瘤惡病質的表現，其主要癥狀表現為納差、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹脹等，主要體征為右上腹壓痛、無反跳痛，不能為兩種疾病的鑒別提供依據;另外，在肝癌的診斷和鑒別診斷中，患者的既往史至關重要，但本例患者否認肝炎病史、飲酒史，既往史也不能提供有價值的鑒別依據。根據病理類型，可以將原發性肝癌分為3種類型：肝細胞性肝癌、膽管細胞性肝癌和混合型肝癌，其中肝細胞性肝癌占90%以上。AFP是原發性肝癌最靈敏、最特異性的腫瘤標志物，肝細胞性癌患者中AFP升高者占70%～90%，但也有20%～30%的肝癌患者無AFP升高[4]。因此，AFP陰性的肝癌患者，更容易出現漏診和誤診。CEA升高常見于胃腸腫瘤患者，但是肝癌患者出現嚴重肝功能損害時，由于肝對血液循環中CEA的攝取和降解能力減低，也會出現CEA升高[4]。而膽管細胞性肝癌患者常有CEA和CA-199升高[5]。從本病例來看，患者AFP陰性，有CEA和CA-199升高，但最終肝穿刺活檢病理結果卻是肝細胞肝癌。因此，當AFP陰性時，要引起臨床醫生的重視，盡量行肝穿刺活檢檢查，以減少漏診和誤診的發生。

此外，影像學檢查在肝癌的診斷和鑒別診斷中也至關重要。肝癌與不典型肝膿腫可在影像學檢查上表現為相似的征象[6]，是兩者出現誤診的重要原因。肝膿腫CT檢查的特征性表現為：“環征”和膿腫內的小氣泡。本例患者全腹CT平掃+增強示肝右葉見大片狀低密度影，邊緣模糊，增強掃描動脈期呈邊緣輕度環形強化，門脈期及延遲期強化程度仍高于周圍肝實質，上述病灶周圍見多個更小病灶，周圍局部膽管擴張，肝外膽管無擴張，肝門結構清，未見異常密度影?；颊呷笴T的影像學表現極似肝膿腫，是造成誤診最主要的原因。

總之，早期肝癌患者常無明顯臨床癥狀，當患者出現明顯癥狀被確診時多發展為晚期肝癌，因此，對原發性肝癌的早期確診至關重要。目前，主要依靠AFP等腫瘤標志物檢測和超聲、CT、MR等影像學檢查。肝膿腫常有感染癥狀和體征，CT可表現出“簇征”或“靶征”，但本例患者的臨床癥狀、體征無特異性及影像學檢查表現極似肝膿腫，尤其是AFP陰性，是導致肝癌誤診為肝膿腫的主要原因。肝癌與肝膿腫常有很多相似的癥狀和體征，醫生往往根據自己的臨床經驗給予診斷，主觀判斷性強。為減少誤診，除了綜合分析病史、各項檢查結果及認真仔細閱讀CT片外，有時兩者的鑒別還是要依賴B超或CT引導下穿刺病理活檢。

參考文獻：

[1]張明媛，?？∑?東方國家原發性肝癌發病趨勢及影響因素[J].臨床肝膽病雜志，2018，34（7）：1399-1402.

[2]朱笑生，劉文超.原發性肝癌全球流行情況和危險因素的新進展[J].現代腫瘤醫學，2018，26（14）：2297-2301.

[3]鐘騰猛，黃俊鈴，曹聰.肝癌誤診為肝膿腫6例臨床分析[J].中國實用醫藥，2013，8（2）：163-164.

[4]陳蘭波.AFP陰性以CEA異常增高的原發性肝癌病例1例報告[J].中國美容醫學，2011，20（z6）：451.

[5]姜建帥.肝內膽管細胞性肝癌誤診為肝膿腫的原因及預防[J].臨床肝膽病雜志，2007，23（3）：220.

[6]周燕，經翔，丁建民，等.肝癌與不典型肝膿腫的超聲造影鑒別（附5例誤診報告）[J].中華超聲影像學雜志，2017，26（6）：541-544.

收稿日期：2020-07-22;修回日期：2020-08-01

編輯/劉歡