針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療缺血性中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的臨床觀察

米曉峰，呂玉娥

（山西省針灸研究所，山西太原030006）

偏癱痙攣狀態(tài)是缺血性中風(fēng)后較為常見的肢體后遺癥狀，具有病程長(zhǎng)和致殘率高的特點(diǎn)，持續(xù)性肢體功能障礙極大地影響自理能力及工作能力，進(jìn)而降低生活質(zhì)量［1］。現(xiàn)階段神經(jīng)內(nèi)科學(xué)者對(duì)中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的治療方案進(jìn)行了多方面的完善，然而西醫(yī)手段單純從改善微循環(huán)方面出發(fā)，治療效果具有一定局限性。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療手段對(duì)中風(fēng)后遺癥的康復(fù)及預(yù)后具有天然、獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，補(bǔ)陽還五湯為具有補(bǔ)益肝腎、益氣活血作用的方劑，能夠?qū)θ梭w機(jī)能進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，從而有利于肢體偏癱及痙攣狀態(tài)的恢復(fù)［2-3］。另一方面，中醫(yī)針刺療法對(duì)于腦損傷后肢體運(yùn)動(dòng)功能的重建具有積極作用，夾脊穴是經(jīng)外奇穴，針刺夾脊穴能夠通督絡(luò)腦，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行、通暢，對(duì)于肌肉痙攣起到改善作用［4］。本研究旨在觀察針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療缺血性中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2019 年10月于山西省針灸研究所明確診斷的缺血性中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)患者76 例，所有患者診斷均符合《神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］和《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定。按隨機(jī)數(shù)字表法將以上患者分為治療組和對(duì)照組，每組 38 例。治療組男 23 例，女 15 例；年齡 45～82歲，平均（64.41±9.89）歲；病程 6～35 月，平均（15.41±3.45）月。對(duì)照組男 22 例，女 16 例；年齡 44～81歲，平均（63.36±10.26）歲；病程 7～38 月，平均（15.34±3.37）月。入組患者本人或其家屬對(duì)本研究目的均知情，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡及病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入組患者年齡＞82 或＜44 歲；合并嚴(yán)重心、肝、腎器質(zhì)性疾患及感染性疾病；由于腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病等導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損；癲癇、妊娠或哺乳期婦女，精神障礙不能正常交流；對(duì)中藥成分、針刺或其他治療藥物存在過敏或禁忌癥；治療依從性差，難以配合檢查者。

1.2 治療方法

所有患者治療前均停用其他治療方案，參照《中國(guó)腦血管病防治指南》［7］，行常規(guī)生化檢測(cè)，兩組患者予以常規(guī)西醫(yī)治療，即抗血小板聚集，控制血壓、穩(wěn)定斑塊、改善腦微循環(huán)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時(shí)配合西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療。針刺夾脊穴：選取患側(cè)頸、腰部夾脊穴 C5～T1棘突下旁開 0.5 寸及 L2～S1棘突下旁開 0.5寸。同時(shí)根據(jù)情況選取合谷、肩髃、外關(guān)、曲池、伏兔、陰陵泉、懸鐘、昆侖、太沖。針具選擇：毫針（2 寸）。針刺手法：行平補(bǔ)平瀉手法，2 次/d；補(bǔ)陽還五湯方藥組成：生黃芪，當(dāng)歸尾，地龍，赤芍，川芎，紅花，桃仁，隨證加減，脾胃虛弱者加黨參、白術(shù)，痰多者加制半夏、天竺黃，偏寒者加干姜，濕熱偏重者可酌加黃柏、蒼術(shù)，腎陰虛者可加生地、牛膝，腎陽虛者可酌加附子、肉桂，500 mL 水煎取200 mL，分早晚兩次空腹溫服，1 劑/d，10 d 為 1 個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。治療期間注意肝腎功能，注意不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

1.3 療效評(píng)定

1.3.1 肢體痙攣狀態(tài)評(píng)定 治療前后采用改良后的Ashworth 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等肢體痙攣程度進(jìn)行評(píng)定，0 分：無肌張力升高；1 分：肌張力輕微升高，活動(dòng)范圍內(nèi)存在“卡頓”和（或）“突然釋放感”，或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍最后出現(xiàn)最小阻力；2 分：肌張力稍有增高，輕微卡頓感，剩余關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)伴有最小阻力；3 分：大部分關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)肌張力明顯增高，肢體被動(dòng)活動(dòng)容易；4 分：肌張力嚴(yán)重升高，被動(dòng)活動(dòng)困難；5 分：受累部位僵直于屈曲或伸展位［1］。上述評(píng)分由我院兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)醫(yī)師共同評(píng)定，取平均值。

1.3.2 偏癱生活質(zhì)量評(píng)定 治療前后對(duì)所有患者的偏癱生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，主要包括簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 評(píng)分量表 （Fugl-Meyerassessment，F(xiàn)MA）、改良 Barthel 指數(shù)（modified Barthel ingex，MBI）、中風(fēng)專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL），得分越高，說明偏癱生活質(zhì)量改善越好［1］。上述評(píng)分由我院兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)醫(yī)師共同評(píng)定，取平均值。

1.3.3 血液學(xué)指標(biāo)測(cè)定 治療前后晨起空腹抽取外周靜脈血 3～5 mL，3000 r/min 離心 15 min，收集上層清液，置于低溫條件下保存待測(cè)，采用放射免疫法測(cè)定血清內(nèi)皮素（ET）水平；采用硝酸還原酶法測(cè)定一氧化氮（NO）水平，酶標(biāo)儀為上海永創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的SM600 酶標(biāo)儀，試劑盒由南京建成生物工程研究所提供，完全參照試劑盒操作程序進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)分析，正態(tài)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，檢驗(yàn)方法為卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肢體痙攣狀態(tài)評(píng)定比較

兩組患者治療后肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)評(píng)分均較本組治療前下降（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痙攣狀態(tài)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后肢體痙攣狀態(tài)評(píng)定比較 （分，x±s）

2.2 兩組治療前后偏癱生活質(zhì)量評(píng)定比較

兩組治療后FMA、MBI 及SS-QOL 評(píng)分均較本組治療前升高（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組FMA、MBI 及SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表2。

2.3 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者治療后血清ET 水平均較本組治療前降低（P＜0.05），血清 NO 水平均較本組治療前升高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，治療組血清ET 水平低于對(duì)照組，血清NO 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表2 兩組治療前后偏癱生活質(zhì)量評(píng)定狀況對(duì)比 （x±s）

表3 兩組治療前后血液學(xué)指標(biāo)比較 （x±s）

3 討 論

缺血性中風(fēng)是一種對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅的腦血管疾病，逐步受到醫(yī)學(xué)研究者的廣泛關(guān)注，尤其是中風(fēng)后常合并痙攣性癱瘓，以上肢偏癱側(cè)屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣表現(xiàn)為主，成為中風(fēng)后遺癥患者康復(fù)過程中常見的難題。中風(fēng)偏癱肢體痙攣狀態(tài)，作為中風(fēng)后遺癥恢復(fù)中的癥狀具有獨(dú)特的病機(jī)特點(diǎn)，雖然在中醫(yī)古籍中無確切病名記載及描述，根據(jù)臨床表現(xiàn)及病機(jī)特點(diǎn)，其歸屬于“筋病”“痙證”“偏枯”等范疇，古醫(yī)籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)此類病癥病機(jī)特點(diǎn)及傳統(tǒng)治療手段多有論述。

《景岳全書》曰：“偏枯拘急痿弱之類本由陰虛……”“筋急者當(dāng)責(zé)其無血……”表明中風(fēng)后肢體偏癱痙攣狀態(tài)的基本病機(jī)是肝血不足，筋脈失養(yǎng)，補(bǔ)陽還五湯作為針對(duì)“氣虛血瘀”的常用方劑，對(duì)于中風(fēng)后“陽緩陰急”狀態(tài)具有明顯改善作用［8］。方中生黃芪大補(bǔ)脾胃之氣；當(dāng)歸尾活血、養(yǎng)血；赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血化瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)；根據(jù)“氣旺則血旺、活血不傷正”的中醫(yī)理論，諸藥合用起到補(bǔ)氣活血、疏肝祛風(fēng)之功效。據(jù)報(bào)道在針灸基礎(chǔ)上，配合補(bǔ)陽還五湯加減治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者可顯著緩解痙攣狀態(tài)，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能及提高生活質(zhì)量［9］。

《靈樞·根結(jié)》提到“用針之要，在于知調(diào)陰陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”，表明針刺治療手段能夠平衡機(jī)體陰陽，解除病痛。近年來針刺療法在緩解中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)方面取得了一定的療效［10］。《靈樞·經(jīng)脈》記載“實(shí)則脊強(qiáng)、拘急”，《難經(jīng)》記載“督之為病，脊強(qiáng)而厥”，針刺治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)應(yīng)注重選穴的重要性。夾脊穴，又稱為華佗夾脊穴、佗脊，在臨床極為常用，針刺夾脊穴為主能夠調(diào)動(dòng)督脈及足太陽膀胱經(jīng)之氣，通行十四經(jīng)脈氣血，發(fā)揮針刺對(duì)機(jī)體良性、雙向和整體調(diào)節(jié)作用，配合四肢部位的針刺刺激，從而恢復(fù)到“陰平陽秘”狀態(tài)［11］。現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)針刺夾脊穴可以提高中風(fēng)后肢體痙攣大鼠腦紋狀體-內(nèi)啡肽含量，符合腦啡肽與痙攣相互聯(lián)系，對(duì)肢體痙攣狀態(tài)具有改善作用［12］。

大腦組織的可塑性和功能重組是治療腦卒中后偏癱的理論基礎(chǔ)［13］，痙攣狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)能力改善程度是大腦組織的可塑性和功能重組的重要指標(biāo)。本研究選用改良Ashworth 評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分、改良Barthel 指數(shù)及中風(fēng)專用生活質(zhì)量量表等常用中風(fēng)后遺癥評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組患者治療后痙攣程度、運(yùn)動(dòng)功能障礙、日常生活活動(dòng)能力與治療前比較明顯改善，提示針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯緩解缺血性中風(fēng)后肢體偏癱痙攣效果顯著，可以作為一種治療手段。

缺血性中風(fēng)后腦組織變化、再灌注損傷及預(yù)后狀況與腦血流量異常變化具有一定的相關(guān)性［14］。近年來ET 和NO 是具有相互拮抗作用的血管活性因子，隨著缺血性中風(fēng)病情的惡化，內(nèi)皮細(xì)胞受損嚴(yán)重時(shí)釋放NO 能力及含量均降低，ET-1/NO 拮抗平衡失代償，成為導(dǎo)致血管痙攣及神經(jīng)損傷的重要因素。控制內(nèi)皮損傷高危因素，維持ET-1/NO 間的平衡狀態(tài)是腦血管病的有效治療手段之一［15］。本研究結(jié)果顯示治療組治療后血清ET 水平升高，血清NO 水平下降，提示針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯可以改善缺血性中風(fēng)后腦血流值，從而改善偏癱痙攣狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于缺血性中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)，采用針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯具有良好的治療效果，可有效改善患者的肢體痙攣狀態(tài)及血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，提高患者的生活質(zhì)量，可以作為基本治療手段得到推廣。然而本研究時(shí)間和樣本數(shù)有限，對(duì)于針刺夾脊穴為主聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯對(duì)缺血性中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的影響仍需要循證醫(yī)學(xué)來進(jìn)一步證實(shí)。