臨床病理科專業住院醫師規范化培訓中病理診斷思維模式分析

吳峰,張華蓉,李蘇,羅清雅,黨微旗,姚小紅,閻曉初,卞修武

(陸軍軍醫大學第一附屬醫院病理科/全軍臨床病理學研究所,重慶400038)

病理學是現代醫學奠定和發展的兩大基石之一,在研究疾病病因,闡明疾病發病機制、病理變化和臨床病理聯系,揭示疾病發生發展規律,確定疾病本質中發揮著不可替代的作用。臨床病理診斷基于對病變組織的形態學觀察以及現代醫學研究成果和技術的轉化應用,為臨床醫師確診疾病、確定診療策略與方案、評估預后與治療效果和總結診療經驗等提供重要的甚至是決定性的證據[1]。因此,臨床病理診斷被譽為醫學診斷的金標準和最后診斷。

長期以來,全國病理醫師匱乏十分嚴重。究其原因,一方面是病理醫師不直接面對患者,往往更需要寬厚的臨床知識、嚴謹慎獨的從業態度和扎實的診斷基本功底,專業門檻要求較高,培養周期比較漫長。另一方面,作為手握疾病診斷金標準的專業人員,病理住院醫師從獲得執業醫師資格具備診斷簽字權,到真正能夠獨立地簽發病理報告,這其中既要保證病理診斷的準確性,又要保護成長中的初級醫師,培養過程“師帶徒”時常有“想放手又不敢放手”的現象,醫師成長路徑比較單一。2013年底,國務院發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》,將臨床病理科也納入規范化培訓的專業范疇[2],為解決病理人才斷層、斷代、老齡化、倒金字塔等結構性危機[3]找到了新的解決方案。

疾病診斷是疾病治療、預后和預防的前提。它并非一個簡單直接的過程,有時往往曲折建立。這個過程既包括“診”,即尋找線索,收集證據,分析推理;又包括“斷”,即在紛繁復雜的線索中排除干擾因素,去偽存真,做出研判,形成結論。病理診斷是疾病診斷環節的內在組成部分,也必然遵循這樣的客觀規律。在這個過程中,針對臨床思維的訓練和培養,是所有醫生必備的基本能力,也是除了醫學知識與操作技能以外,最值得培訓的一項通用技巧。作為一種高度特異的專業意見,病理診斷運用的診斷思維,與臨床醫師診斷思維方法既有相似相通的地方,又有區別之處。作為疾病的最終診斷,病理診斷更應經得起時間和臨床實踐的檢驗,其臨床思維過程貫穿整個診斷前、中、后的全程。

1 注重病理改變發生發展的動態性思維

在住培教學臨床病理學的過程中,一個非常重要的思維模式就是動態思維。這也是病理形態學習有別于組織形態學習的地方。疾病的動態發展既包括了時間維度的變化,即病變前期、初期、中期和終末期的一系列改變;又包括了空間維度的變化,即病變中心、周圍、毗鄰和遠處之間可能存在的截然分界或移行過渡;還包括了病變本身性質從量變走向質變、病變實質與間質相互影響、病變與病變之間相互影響等動態變化。只有具備動態化的診斷思維,才能使診斷醫師在紛繁復雜的病變中尋找到核心的形態特點,才能更加準確地認清一些形態學變異的蛛絲馬跡,才能利用病變的動態特征推理疾病前后發生發展的內在規律。以常見的肺腺癌及癌前病變的病理診斷為例,見圖1,2011年發布的肺腺癌國際多學科分類,將肺腺癌分為浸潤前病變、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌三大類型[4]。其中非典型腺瘤性增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)是Ⅱ型肺泡上皮細胞沿著固有的肺泡壁增生,有輕中度異型性,細胞在肺泡壁上呈不連續排列,與周圍正常肺泡是間續移行,屬于癌前病變。而原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)中腫瘤細胞(向Ⅱ型肺泡上皮分化)沿著固有肺泡壁增生的同時,細胞通常排列緊密,無明顯間隙。肺泡間隔增寬并硬化,不允許存在肺間質、血管、胸膜的侵犯,無肺泡內腫瘤細胞聚集。微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)則是指在AIS 的基礎上腫瘤發生了微小(病灶限定≤5 mm)的浸潤性病變;若浸潤性病變超過上述標準,或存在脈管侵犯、胸膜侵犯、肺泡內腫瘤細胞、壞死和氣道播散(spread through air spaces,STAS)等,則為浸潤性腺癌(adenocarcinoma,AC)[5]。上述診斷分類標準,貫穿了病變發展動態性這一理念,一方面真實反映出肺腺癌發生發展的病理特點;另一方面也為病理醫師準確鑒別AAH,AIS,MIA,AC 等病變指明了觀察的要點。

圖1 肺腺癌及其癌前病變的形態學演變[5],從左至右依次為AAH,AIS,MIA,ACFigure 1 Morphological changes of lung adenocarcinoma and its precancerous lesions.From left to right AAH,AIS,MIA,AC

此外,病理診斷思維是基于形態學改變的診斷思維,通常采用“靶環式”路徑漸進到達核心。比如腫瘤性病變,通常首先思考“良惡性”,若考慮為惡性后,再思考類別是“癌”還是“肉瘤”等,然后再考慮類型,比如“腺癌、鱗癌”或“平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤”等。這種思維路徑,既能輔助學生正確選擇相應的技術手段予以鑒別,又能通過長期訓練后使其在“同病不同形”或“同形不同病”的疾病之間找到內在關聯。

2 注重病變的宏觀、微觀與分子改變的綜合性思維

當前,病理學診斷模式已經從傳統的形態學診斷,發展到以形態為主,免疫、分子、遺傳等多種技術手段互補的立體診斷。以肝臟良性腫瘤中局灶性結節性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)、肝細胞腺瘤(hepatocellular adenoma,HCA)的鑒別為例:在診斷的過程中,醫師既要了解患者有無長期服用避孕藥物史,取材時又應仔細觀察病變的大體特點,比如是否呈現典型的“中央星狀瘢痕”和纖維間隔(FNH),又或者是質軟無包膜的充血出血結節(HCA),鏡下還需能認清FNH 與HCA 在膽管分布、肝細胞增生模式等方面的區別。若形態不典型或不可辨認,還需要利用免疫組織化學CK7、CD10 等標記,幫助反映和識別小膽管的分布狀態。利用分子病理學技術,HCA 還可以進一步細分為HNF1α 突變型、β-catenin 突變型、炎癥/毛細血管擴張型和不可分型。只有充分了解疾病的宏觀形態、微觀改變和(潛在的)分子改變,才能把握病理診斷的本質屬性,做出精準的病理診斷。

3 注重組織形態學與功能學、影像學的關聯性思維

在病理診斷時,僅憑形態學改變為牽引的診斷思維,有時會存在明顯的局限性。某些疾病下器官功能、生化指標等改變可能早于形態學變化,診斷時需要密切協同。以甲狀腺結節為例,穿刺細胞學診斷時常常會碰到形態學“不典型”的濾泡細胞。這些細胞特征尚不夠診斷癌的標準,但就此放過又會存在漏診、潛在惡性的風險。此時若能結合甲功八項血清學結果,如甲狀腺自身免疫抗體(+),則可考慮這些形態學不典型的細胞系“慢性淋巴細胞性甲狀腺炎”的反應性變化。若甲功八項未見異常,則需要考慮“意義不明確的濾泡細胞病變”,并建議行BRAF V600E 基因突變檢測以排除微小乳頭狀癌。骨關節腫瘤和瘤樣病變的病理診斷也是這樣。這類疾病相對少見,不同性質的疾病確診后臨床處理方式可能存在較大區別,而術前活檢組織形態上又常有重疊之處。有時良性骨腫瘤可呈“惡性”形態學,有時惡性骨腫瘤又有“良性”形態。因此,這些疾病的診斷,特別強調臨床、影像和病理的“三結合”。利用其他學科知識和診斷思維的互補性,來彌補形態學思維的不足,提升診斷水平,避免誤診漏診導致重大醫療事故。

4 注重病理診斷中系統化思維與全科思維的有機結合

現代臨床醫學,已經進入了一個高度專科化細分的時代。然而不同的是,絕大多數病理科目前面對的仍然是全院各科的標本。這就要求診斷醫師在診斷思路上必須要打開,既要熟悉各專科疾病病理診斷,又要以全科思維作為鋪墊,能想到全身性疾病的多器官受累、轉移性疾病、游走性疾病等情況,避免受臨床專科化診斷思維的過度影響,陷入形態學診斷的“陷阱”。以淋巴造血系統疾病為例:(1)該系統疾病發生部位廣泛:既可以是淋巴結內,又可以是淋巴結外多臟器;(2)形式多樣:既可以是非實體腫瘤,又可以是實體瘤表現,還可以是皮膚丘疹等非典型表現;(3)臨床表現多變:患者發病年齡跨度很大,初診時可以無明顯癥狀,也可以呈現B 癥狀,還可以伴隨相應器官障礙表現;(4)送檢科室多樣,標本類型復雜:可以是各外科專科切除標本,也可能是影像介導的穿刺活檢、內鏡下活檢、皮膚鉆孔活檢甚至是胸腹水標本;(5)再加上淋巴造血系統疾病形態學復雜,可以呈上皮樣、梭形細胞、小圓細胞、大細胞等形態,鑒別診斷高度依賴免疫表型分型、細胞遺傳學改變等。這些都使得淋巴造血系統疾病病理診斷難度頗大。診斷醫師需要熟練掌握和梳理診斷思維,在結合形態改變的基礎上,充分考慮到器官原發病與全身系統性疾病累犯等多種可能,科學靈活運用輔助手段予以甄別從而獲取準確的診斷結果。

5 強調病理診斷的全過程與全要素思維

需要強調的是,病理診斷絕不僅僅是“閱片診斷”,經手病理標本的每一位醫務人員都或多或少地影響到病理診斷的準確性。

5.1 病理檢查前 由于病理標本絕大多數由侵入性檢查獲得,在標本進入病理科前,臨床已經采集了相關病史,進行了相關臨床或影像學檢查、檢驗。因此,病理診斷前需要有效地掌握和利用這些資料。一些臨床醫師不注意在病理檢查申請中提供患者有關病史及檢查信息,病理醫師也不重視檢索收集臨床信息,這就容易使病理醫師的診斷思維局限在“形態學”特征上,從而忽視病變與臨床表現之間的內在關聯,甚至導致誤診。比如未能了解到患者的妊娠史或藥物史,而將刮宮標本中“宮內膜A-S 反應”誤診為“宮內膜癌”。另一方面,病理醫師也需要審慎獨立地看待這些臨床資料,避免被無關的臨床信息誘導,使病理診斷失去獨立性和權威性。

5.2 病理檢查中 事實上,標本進入取材流程后,病理初“診”就已經開始。取材醫師結合病變大體形態、質地、顏色、與周圍組織器官的關系,甚至是氣味,都是對標本形成的初步“印象”,取材醫師需客觀全面地描述記錄下來,供后續流程參考。取材思維則是保證整個取材質量的關鍵:哪些部位應該取? 哪些地方要重點多取? 哪些區域應該避開? 下刀的方向、取材的順序、組織切面擺放的方向等,都對最后的切片成品有重要影響。取材應有的放矢,要做到先“腦到”再“眼到”最后“手到”,平時就應注重針對取材環節從選材到切取、描記等基本功的訓練。否則,不假思考地上手就切,不僅破壞了病變的原始狀態,還可能導致取材取不準病變、錯取漏取標本。有的住院醫師描述標本的語言模式化、呆板、千篇一律,不能反映出病變的真實特點;又或者記錄文書內在邏輯混亂,沒有條理,錯記漏記,這些都為后續診斷錯誤埋下隱患。

5.3 病理檢查后 疾病性質的確立,并不意味著病理報告就可以馬上簽發。病理醫師還要評估臨床要點(如pTNM 分期、治療反應分級等),在簽字前反復推敲診斷術語的合理使用,要思考報告結論對臨床后續處理所帶來的影響和對患者存在的潛在風險,這在術前小活檢診斷中尤其重要。最終,應力爭一份病理報告的發出,既能反映疾病的本質屬性,又能解答臨床所關心的問題,還要將潛在風險控制到最小。這都需要長時間針對性的思維訓練和素質養成。

6 我們的經驗、發展動向與啟示

與傳統醫學教育采取的課堂教學模式(lecturebased learning,LBL)所不同,畢業后醫學教育以培養醫師的崗位勝任力為主要目標。在以“崗位勝任力”為導向的教學模式中,住院醫師從被動式接受知識,到主動參與診療思維和臨床決策,教學模式的轉換更加依賴教師的引導。師資帶教規范化培訓醫師應進一步優化教學理念,強化“崗位勝任力”的主體培訓意識,規范化教學培訓流程。

以筆者所在單位為例,我們堅持住院醫師分層管理、因材施教,對診斷思維的訓練尤為關注。入科的一年級學員,主要側重取材和輔助報告等工作,重點關注取材思維和操作、描記、采圖等,要求通過一年時間,能完成常見病種的規范化取材,對鏡下形態特征能有初步認識,采圖時能采準病變形態,熟悉病理報告要素和診斷術語的規范化寫法、用法。二年級學員則重點安排閱片和報告初診。需要學員主動預查病史、手術記錄、影像學資料等,并結合上述資料自主閱片,提出初診意見或鑒別診斷。然后帶教醫師全面復驗切片并予以講解和指導。三年級學員,則實施有上級醫師監督的不完全獨立的報告簽發制度。一些簡單明確的病理報告可以自行簽發。另外可授予學員特殊技術醫囑的醫囑權,允許學員嘗試輔助技術手段。待其自行鉆研病例后,帶教師資再對不能獨立簽發的病例予以指導,讓學員在實踐中摸索和成長。科內小講課不局限于幻燈片授課。有時帶教醫師會安排教學病例全員預覽,再集中后邊引導邊討論,最后通過輔助手段,得出正確的病理診斷。針對科內的疑難病例,每周2 次的全科讀片會,也要求住院醫師全員參加。利用軟件和多媒體,將病例的臨床、影像和病理形態同時投影展示出來,學員可邊看邊旁聽討論的要點和診斷的難點。這些教學方式方法的運用,都有效地加強了學員診斷思維的養成。

總之,在臨床病理科專業住院醫師規范化培訓的過程中,帶教醫師和學員都應當重視和加強對臨床思維的培養和訓練。帶教醫師應通過設計教學內容方案,促進年輕醫師診斷思維的成長。應將診斷思維訓練貫穿于常規日常診斷工作之中。在形成性評價中,應充分考量和評估診斷思維訓練效果,而不僅僅是對知識和技能的評價。通過診斷思維更好地引領所學的知識、方法和技巧的運用,控制診斷過程中的經驗性干擾和直覺思維偏差,從而提升臨床病理科專業住院醫師規范化培訓的效果,保證病理診斷金標準的“含金量”,真正體現臨床病理學教學和診斷的質量水平。