示指橈側指動脈及橈側神經背側支轉位在拇指旋轉撕脫離斷傷中的應用效果

郭路齊 郝建國 侯博 張正善 謝山洪 鮑鯤

【摘要】 目的 探討應用示指橈側指動脈及橈側神經背側支轉位修復拇指旋轉撕脫離斷傷的臨床效果。方法 18例拇指旋轉撕脫離斷傷患者， 患者均采用示指橈側指動脈及橈側神經背側支轉位進行修復， 觀察分析其臨床治療效果。結果 18例患者術后拇指全部成活。其中1例于術后36 h出現靜脈危象， 急診行血管危象探查， 示指背側靜脈轉位術， 術后恢復血運。但拇指指背側約1.0 cm×1.0 cm?皮膚發黑。經換藥約2個月黑痂脫落， 外形良好。另1例患者于術后3個月暖水袋燙傷拇指遠端， 待壞死界線清楚后行示指背側皮瓣局部轉移修復。術后隨訪4～12個月， 平均9個月， 按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定， 優9例， 良6例， 可2例， 差1例， 優良率為83.3%。患者再植拇指外觀良好， 指體血運良好， 尺側感覺S3為14例， S2為4例， 兩點辨別覺為6～10 mm， 平均6.8 mm， 對掌、對指功能良好， 痛、溫覺恢復， 示指指背橈側感覺減退， 無其他不適。結論 應用示指橈側指動脈及橈側神經背側支移位修復拇指旋轉撕脫離斷傷， 術后拇指血運、感覺功能良好， 操作簡便， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 拇指再植; 指動脈移位; 神經移位; 旋轉撕脫離斷傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.035

拇指占手部功能40%左右， 失去拇指將喪失對指、對掌、拿捏等重要功能。如拇指掌側末梢神經功能喪失， 則減損全手功能的20%[1]。拇指撕脫離斷傷多由高速旋轉的機械纏繞和暴力牽拉造成， 傷情復雜， 曾為再植禁忌。自1979年Pho[2]和1982年程國良等報道以血管神經、肌腱一期轉位行拇指旋轉撕脫性離斷再植獲成功以來， 依靠供指血管、神經轉位， 拇指術后的感覺、活動恢復比較理想， 但供指一側觸覺喪失。2016年

9月～2019年11月作者應用示指橈側指動脈及橈側神經背側支轉位修復拇指旋轉撕脫離斷傷18例， 具體情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年9月～2019年11月本院收治的拇指旋轉撕脫離斷傷18例患者作為研究對象， 其中男16例， 女2例;年齡16～62歲， 平均年齡（33.5±9.5）歲;受傷原因：機器絞傷13例， 三角帶絞傷3例， 壓砸傷2例;左側7例， 右側11例。拇指離斷平面為掌指關節至指間關節， 屈伸肌腱均從肌腹處撕脫， 其中掌指關節3例， 近節指骨10例， 指間關節

5例， 術中探查兩側指動脈自近端撕脫1～2 cm， 兩側指神經自近端呈馬尾樣抽出。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 患者均采用示指橈側指動脈及橈側神經背側支轉位進行修復。采用臂叢神經阻滯麻醉， 常規先將離斷拇指遠端在手術顯微鏡下清創， 找出其血管、神經并標記， 撕脫的拇指肌腱徹底清創僅保留腱性組織， 在掌指關節附近剪斷。近端在手術顯微鏡下徹底清創， 探查并游離拇指指動脈， 將呈“緞帶征”及“紅線征”部分血管去除。根據皮膚條件適當短縮指骨0.5～1.0 cm， 如掌指關節及指間關節平面離斷的指體行關節融合。1.0克氏針交叉固定指骨。其中3例行掌指關節融合， 5例指間關節融合， 10例短縮固定。術中3例一期行環指指淺屈肌腱代拇長屈肌腱， 改良 Kessler 法縫合法修復;示指固有伸肌腱代拇長伸肌腱;其余病例一期僅行示指橈側指動脈及指神經的背側支修復患指， 主要考慮由于拇指旋轉撕脫傷再植難度大， 術后壞死率較高， 如一期采用肌腱轉位， 一旦手術失敗， 將加大患者創傷。本組病例均為指動脈缺損， 缺損約0.5～2.0 cm， 根據缺損長度， 在示指橈側“Z”字切開， 在顯微鏡下仔細游離指動脈及橈側神經背側支， 將指神經束支分離， 分離出示指橈側神經背側支， 注意保護指神經， 用示指橈側指動脈與拇指尺側指動脈吻合， 示指橈側神經背側支與拇指尺側指神經吻合， 吻合指背靜脈2～4條， 其中5例行示指指背靜脈移位。

1. 2. 2 術后處理 術后常規臥床1周， 石膏托固定制動， 常規抗感染、抗痙攣、抗血栓、烤燈保溫等對癥治療， 術后1周內每2小時觀察再植拇指的血運， 發現血管危象及時處理， 臥床期間雙下肢穿彈力襪， 囑其多飲水預防下肢血栓。術后2周手部各關節開始保護性被動活動， 4～6周后根據X線片拔出克氏針， 主被動系統康復訓練。

1. 2. 3 隨訪 通過門診、電話及微信對18例患者進行術后1、3、6、12個月的定期隨訪。

2 結果

18例患者術后拇指全部成活。其中1例于術后36 h

出現靜脈危象， 急診行血管危象探查， 示指背側靜脈轉位術， 術后恢復血運。但拇指指背側約1.0 cm×1.0 cm 皮膚發黑。經換藥約2個月黑痂脫落， 外形良好。另1例患者于術后3個月暖水袋燙傷拇指遠端， 待壞死界線清楚后行示指背側皮瓣局部轉移修復。術后隨訪4～12個月， 平均9個月， 按中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定試用標準評定， 優9例， 良6例， 可2例， 差1例， 優良率為83.3%。患者再植拇指外觀良好， 指體血運良好， 尺側感覺S3為14例， S2為4例， 兩點辨別覺為6～10 mm， 平均6.8 mm， 對掌、對指功能良好， 痛、溫覺恢復， 示指指背橈側感覺減退， 無其他不適。

3 討論

3. 1 示指橈側指動脈及掌側固有神經背側支解剖學基礎 橈動脈在第一掌骨關節基底處穿骨間肌后發出拇主要動脈， 拇主要動脈從橈側到尺側依次發出拇指橈掌側固有動脈、拇指尺掌側固有動脈、示指橈掌側固有動脈[3-5]。示指橈側指固有動脈與掌深弓有吻合支[6]。示指掌側固有神經背側支于近節指骨底平面發一背側支， 向遠側指背斜行， 分支支配中、遠節示指背面皮膚。示指掌側固有神經直徑1.0～1.5 mm， 背側支直徑0.5 mm[7]。

3. 2 拇指旋轉撕脫離斷傷損傷特點及血管、神經的修復方法 拇指旋轉性撕脫離斷傷致傷機制復雜， 指體于近節近端或中段、指間關節處、掌指關節、掌腕關節處離斷， 但臨床多見于近節中段及指間關節平面離斷， 神經常于近端抽出， 呈馬尾狀， 拇指動脈近段也常存在大段挫傷， 拇指旋轉撕脫離斷傷修復方法有多

種[8， 9]。指動脈有直接吻合法、橋接靜脈、示指指動脈轉移法。拇指固有神經的修復方法包括示指指神經轉位

法[10]、神經端側吻合法[11]、橈神經淺支修復[12]、神經移植[13]等。

拇指的主要功能是實現對掌、對指的作用， 拇指與其他手指對捏時的部位主要位于拇指指腹的尺側半， 因此修復拇指尺側指腹的感覺尤其重要。從理論上講， 鄰近轉位神經選擇結構相近、粗細適中的神經較為理想。但是切取一側指神經損傷一側手指感覺， 不符合“供區損傷小， 盡可能恢復功能”的原則[14]。示指橈側神經背側支轉位可以作為修復拇指指腹尺側感覺的一種選擇。

3. 3 示指橈側指動脈及橈側固有神經背側支治療的優、缺點

3. 3. 1 優點 ①轉移示指橈側指動脈和掌側固有神經背側支在同一切口完成， 創傷小， 手術時間短， 術后恢復快;②示指掌側固有神經背側支轉位至拇指尺側距離近， 跨度小， 無需神經移植， 且能保留示指橈側指神經主干， 不犧牲供指的正常觸覺， 符合“供區損傷小， 盡可能恢復功能”的原則[14];③根據拇指遠端指動脈缺損長度， 決定游離示指橈側指動脈的長度， 避免血管張力過大或冗長;④示指的橈側指動脈和拇指的尺側指動脈吻合， 只有一個吻合口， 縮短手術時間， 降低血管危象和血栓的幾率;⑤示指的橈側指動脈和拇指的尺側指動脈吻合， 動脈-動脈吻合， 為生理

供血。

3. 3. 2 缺點 ①一般不適用于拇指近端損傷嚴重， 導致拇主要動脈及示指橈側動脈損傷者;②示指橈掌側固有神經背側支切取后殘留了示指橈背側感覺障礙區;③橈側指背神經較細， 比拇指尺側指神經的神經束少， 不能完全恢復感覺功能， 且無法同時重建拇指橈側

感覺。

3. 4 手術注意事項 ①示指橈側既往有手術、外傷史者需術前行局部超聲檢查， 明確示指雙側指動脈及指神經的完整性;②術中根據皮膚、靜脈情況決定短縮指骨的長度;③術中轉移示指橈側指動脈及示指掌側固有神經背側支時需要在顯微鏡下精細操作;④示指橈側指動脈與拇指尺側指動脈管徑相差較大， 需行斜切口吻合;⑤該方法僅修復了拇指尺側的皮膚感覺， 拇指橈側皮膚感覺可通過帶皮神經的示指背側皮瓣轉移等其他方法來修復。

綜上所述， 對拇指旋轉撕脫離斷損傷患者一期行示指橈側指動脈及指神經的背側支轉位修復拇指的尺側指動脈及尺側指神經， 避免犧牲示指正常觸覺， 又可恢復拇指尺側較好的感覺功能， 臨床效果滿意， 值得

推廣。

4 附病例報告

患者， 男， 24歲， 因右手拇、小指機器絞傷2 h急診入院（圖1）。診斷：拇指旋轉撕脫離斷傷。急診一期清創， 行右手拇指斷指再植， 小指清創， 骨折復位內固定， 血管、神經、肌腱探查、修復（圖2）。術中采用示指橈側指動脈與離斷拇指尺側指動脈吻合， 指固有神經背側支與離斷拇指尺側指神經吻接修復拇指尺側皮膚感覺， 術后成活良好， 尺側保護性感覺恢復。

于3個月后右手拇指橈側皮膚無保護性感覺， 被暖水袋燙傷（圖3）。待壞死組織界線清楚后（圖4）， 行右拇指橈側壞死組織清創（圖5）， 以帶指背神經的示指背側皮瓣轉移修復拇指橈側皮膚缺損同時恢復拇指橈側感覺[3-5]（圖6）， 術后拇指尺、橈側痛、溫覺恢復， 功能良好（圖7， 圖8）。

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[收稿日期：2020-04-30]