急性等容血液稀釋在老年泌尿外科手術中的應用效果探討

楊勝男 李昊 李萍 趙基鵬 樊宏

【摘要】 目的 探討急性等容血液稀釋（ANH）在老年泌尿外科手術中的應用效果。方法 40例行腔鏡或開腹泌尿外科手術的老年患者， 隨機分為試驗組和對照組， 每組20例。試驗組在麻醉誘導后進行ANH， 對照組未行ANH。記錄比較兩組患者的手術時間、麻醉時間， ANH前（T0）、ANH后（T1）、自體血回輸前（T2）和自體血回輸后（T3）的有創平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）和中心靜脈壓（CVP）， T0和T1的血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）， 術中出入量情況。結果 兩組患者手術時間、麻醉時間比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2、CVP比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者T0和T1時的PT、APTT比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組T1時的PLT（135.2±26.2）×109、Hb（112.7±15.8）g/L均低于對照組的（191.3±58.7）×109、（125.5±17.2）g/L， 差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組T0與T1時的PT、APTT、PLT比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， T1時Hb低于T0， 差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者出血量、晶體入量、膠體入量、尿量及輸異體血情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 ANH可安全應用于老年患者泌尿外科手術， 不會影響血流動力學穩定和凝血功能， 未顯著降低術中輸異體血需求。

【關鍵詞】 急性等容血液稀釋;老年患者;泌尿外科手術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.038

開腹或腔鏡泌尿外科手術有較高出血風險， 且老年患者對缺血缺氧耐受性較差， 常需要輸血治療。異體輸血可引起輸血相關并發癥的發生， 增加圍術期不良事件的發生率。急性等容血液稀釋（acute normovolemic hemodilution， ANH）是一種可減少輸血相關并發癥發生率的血液保護技術。但ANH在老年患者中應用較少。本研究旨在探究ANH在老年患者泌尿外科手術中的應用安全性和有效性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2018年10月本院擇期行腔鏡或開腹泌尿外科手術的老年患者40例。納入標準：ASA Ⅰ～Ⅲ級;年齡65～85歲;術前紅細胞壓積（HCT）> 35%;Hb> 120 g/L;擇期行腔鏡或開腹泌尿外科手術。排除標準：嚴重肝、腎功能或者凝血系統功能異常;嚴重心腦肺疾病;近兩周內使用抗凝血藥物。本研究通過醫院倫理委員會批準， 患者或其家屬簽署知情同意書。隨機將患者分為試驗組和對照組， 每組20例。將患者分為試驗組和對照組， 各20例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法 患者進入手術室后常規監測生命體征， 橈動脈和右頸內靜脈置管。所有患者均行靜脈麻醉， 輸注咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨進行誘導， 術中輸注丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持麻醉， 意識指數40～60， MAP在術前基礎值±20%內。試驗組患者實行ANH， 誘導后通過橈動脈采集全血， 同時輸注等量羥乙基淀粉130/0.4溶液， 采血量（ml）=血容量（ml）×

（采血前Hct-采血后Hct）/Hav， 采血后Hct以0.32計， Hav為采血前后Hct的均值， 血容量估算為男性體重×70 ml/kg， 女性體重×60 ml/kg。收集全血儲存于含枸櫞酸鈉的血袋中， 并在室溫下保存。對照組不進行ANH， 以3～6 ml/（kg·h）給予平衡電解質晶體或膠體溶液， 補充液體丟失。術中Hb<90 g/L時開始輸自體血， 尚不能滿足需求者輸異體懸浮紅細胞;若術中Hb

≥90 g/L， 則在主要手術步驟完成徹底止血后將自體血全部回輸， 回輸時要逆采血序號依次輸注， 即先輸后放出的血;血小板和血漿按照中國麻醉學輸血專家共識進行補充[1]。

1. 3 觀察指標 ①記錄兩組手術時間和麻醉時間;

②記錄T0、T1、T2、T3 4個時間點的MAP、HR、SpO2、CVP;③T0和T1的PT、APTT、Hb、Hct、PLT;④兩組患者術中出入量（術中自體血和異體血輸入量）情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間和麻醉時間比較 兩組患者手術時間、麻醉時間比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較 兩組患者T0、T1、T2、T3的MAP、HR、SpO2、CVP比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者部分凝血常規和血常規指標的比較 兩組患者T0和T1時的PT、APTT比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）;試驗組T1時的PLT（135.2±

26.2）×109、Hb（112.7±15.8）g/L均低于對照組的（191.3±

58.7）×109、（125.5±17.2）g/L， 差異有統計學意義（P<0.05）;試驗組T0與T1時的PT、APTT、PLT比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）， T1時Hb低于T0， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2. 4 兩組患者術中出入量情況比較 兩組患者出血量、晶體入量、膠體入量、尿量及輸異體血情況比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

ANH通過降低出血時Hb濃度減少失血量， 進而減少由異體輸血引起的輸血相關并發癥的發生， 可在術中或術后短期回輸含有全血成分的自體血[2]。ANH已應用于心臟手術、關節置換手術、脊柱手術、肝切除術等手術中， 可減少異體輸血， 對于一些血液保護措施選擇較少的患者有不可替代的作用。

ANH對老年患者術中血流動力學影響較小。衰老呈現器官結構和功能的進行性退化， 循環系統改變包括心肌重塑、心臟儲備功能下降、血管彈性下降等[3]。ANH放血量絕大多數在1～3個單位， 對循環功能的穩定無明顯不良影響[4]。已有研究顯示， 在胸外科老年患者和顱內血腫清除術患者中實施ANH， 放自體血和血液稀釋不影響血流動力學的穩定[5， 6]。本研究提示在放血前后， 試驗組和對照組的血流動力學指標比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。

ANH對老年患者的凝血功能無明顯影響。ANH會丟失部分血小板和凝血因子， 在發生大量出血時理論上由于輸注晶體或膠體溶液來補充容量所造成的凝血因子稀釋， 可能會進一步增加失血量[7]。分別在對行胸腔鏡手術和肝癌切除術老年患者中應用ANH， 發現ANH對凝血功能無明顯影響[5， 8]。本研究通過對比放血前后的凝血指標， 證實ANH不會對老年患者的凝血功能產生明顯影響， 雖然試驗組組內比較時， PLT在T1時略低于T0， 但仍在正常范圍內， 且兩組術中失血量比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。

大部分研究認為ANH可能會減少異體輸血[9， 10]。然而， Batista等[11]對進行ANH的脊柱畸形手術患者進行觀察， 發現在輸血需求和術中出血方面， 試驗組和對照組之間無明顯差異， 畸形嚴重程度是異體輸血量的主要決定因素。本研究對兩組異體血輸注例數進行比較， 雖然差異無統計學意義（P>0.05）， 但是對照組輸血人數明顯多于試驗組。首先可能由于本研究中術中失血量不大， 試驗組出血量（357.0±236.3）ml， 對照組出血量（366.0±238.8）ml， 大部分患者可安全耐受2U 紅細胞（RBC）的失血量， 而不需要異體輸血， ANH可能收益低于失血量大的手術， 例如心臟手術[7]。其次本研究樣本量較小， 今后有待對更多病例進行隨機對照研究。

綜上所述， ANH可安全應用于老年患者泌尿外科手術， 不會影響血流動力學穩定和凝血功能， 未顯著降低術中輸異體血需求。為進一步評價ANH應用于老年患者的有效性， 還需要更多的隨機對照研究。

參考文獻

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[11] Batista mfs， Costa co， Vialle en， et al. Acute Normovolemic Hemodilution in Spinal Deformity Surgery. Revista brasileira de ortopedia， 2019， 54（5）：516-523.

[收稿日期：2020-04-20]