解讀上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》

鄒海東 何鮮桂 馬瑩琰

摘 要 建立視力和屈光發(fā)育檔案是防控兒童青少年近視的重要辦法。但一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外均缺乏相關(guān)的篩查標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致我國(guó)日常開(kāi)展篩查工作無(wú)法規(guī)范和統(tǒng)一。2019年6月，推薦性上海市地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/T1171—2019《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》正式公布，其立足上海市實(shí)際情況，汲取適宜的方法和技術(shù)，提出了可行、可靠，適用于當(dāng)前大規(guī)模兒童青少年屈光不正篩查的工作規(guī)范，以期減少因屈光不正帶來(lái)的視力損害，提高我國(guó)兒童青少年眼健康水平。全文介紹該標(biāo)準(zhǔn)的制定過(guò)程、遵循原則、標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容以及實(shí)施建議。

關(guān)鍵詞 屈光；發(fā)育；標(biāo)準(zhǔn)；兒童；青少年

中圖分類(lèi)號(hào)：R778.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）20-0016-03

Interpretations for Shanghai local standard ‘Rules and Regulations regarding Screening of Refractive Error for School Aged Children and Adolescents

ZOU Haidong1，2， HE Xiangui1， MA Yingyan2

（Shanghai Eye Diseases Prevention & Treatment Center / Shanghai Eye Hospital， Shanghai 200040， China； 2. The Shanghai General Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT It is an important way to prevent and control myopia in children and adolescents to establish the files of vision and refractive development. However， there has always been a lack of relevant screening standards at home and abroad， which has led to the inability to standardize and unify the daily screening work in our country. In June 2019， the recommended Shanghai local standard DB31 / T1171—2019 ‘Rules and Regulations regarding Screening of Refractive Error for School Aged Children and Adolescents was officially announced. Based on the actual situation in Shanghai， it has absorbed appropriate methods and technologies， and put forward feasible， reliable， and applicable work specifications for large-scale children and adolescents refractive error screening to reduce the visual impairment caused by ametropia and improve the eye health level of children and adolescents in China. This manuscript describes the process of formulating the standard， the principles followed， the specific content of the standard， and recommendations for implementation.

KEY WORDS refraction； development； standard； children； adolescent

屈光不正是目前全球視力損傷的首要原因，其中近視已成為影響我國(guó)當(dāng)代和未來(lái)人口健康素質(zhì)的“國(guó)病”。2015年《國(guó)民視覺(jué)健康報(bào)告》指出，如沒(méi)有有效的干預(yù)，到2020年，我國(guó)5歲以上近視患病人口接近7億，患有高度近視的總?cè)丝趯⒊^(guò)4 000萬(wàn)人[1]。

我國(guó)政府高度重視兒童青少年近視防控工作。2016年原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、教育部、體育總局三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)兒童青少年近視防控工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2018年8月30日，根據(jù)習(xí)近平總書(shū)記的重要指示，教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等8個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》[2]。在該方案中，明確要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在學(xué)校配合下，認(rèn)真開(kāi)展中小學(xué)生視力篩查，將眼部健康數(shù)據(jù)及時(shí)更新到視力健康電子檔案中[2]。

然而，我國(guó)一直沒(méi)有中小學(xué)生視力和屈光不正篩查的規(guī)范性文件。我國(guó)中小學(xué)校傳統(tǒng)上僅開(kāi)展裸眼遠(yuǎn)視力檢查，結(jié)果無(wú)法用于了解孩子們近視等屈光不正的基本情況。近年來(lái)，有些地區(qū)已要求在中小學(xué)校開(kāi)展近視篩查，但各地所用篩檢指標(biāo)和界值并不一致，操作方法和結(jié)果反饋科學(xué)性不佳，導(dǎo)致兒童青少年視力保護(hù)工作實(shí)效大打折扣。因此，我們認(rèn)為亟待在傳統(tǒng)的學(xué)校視力篩查方法基礎(chǔ)上，立足實(shí)際，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究成果，擬定安全、可靠、受檢對(duì)象接受度高、具有較高的靈敏度和特異度的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用于上海市的兒童青少年。2019年6月，由上海市眼病防治中心牽頭，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)眼視光學(xué)分會(huì)、上海市學(xué)校衛(wèi)生保健協(xié)會(huì)、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院共同參與起草的推薦性上海市地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/ T1171—2019《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》經(jīng)上海市市場(chǎng)監(jiān)督管理局審查通過(guò)予以正式發(fā)布。這是我國(guó)第一個(gè)關(guān)于中小學(xué)生視力及屈光不正篩查的標(biāo)準(zhǔn)文件，從而為我國(guó)開(kāi)展這方面的工作明確了技術(shù)規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)歸口單位為上海市醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)。

1 標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程

2007—2013年，上海市眼病防治中心項(xiàng)目組在上海市政府連續(xù)兩輪公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目的支持下，探索并建立了國(guó)內(nèi)首個(gè)大規(guī)模兒童近視篩查、轉(zhuǎn)診、干預(yù)、建檔、隨訪和信息化動(dòng)態(tài)管理模式，為全市一百多萬(wàn)4～18歲兒童和青少年建立了屈光發(fā)育檔案篩查[3-6]。在實(shí)踐中，項(xiàng)目組日益認(rèn)識(shí)到制定中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范的重要性，因此于2014年初，向原上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提出申請(qǐng)，成為2015年度上海市衛(wèi)生計(jì)生委地方衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)研制項(xiàng)目《學(xué)齡兒童青少年屈光不正篩查規(guī)范》。2017年6月，根據(jù)評(píng)審專(zhuān)家意見(jiàn)，更名為《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》，由上海市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)立項(xiàng)，列入《2017年第一批上海市地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃》，直至2019年6月27日正式審查通過(guò)。從2014年立項(xiàng)后5年來(lái)，項(xiàng)目組在總結(jié)自身研究和工作經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，查閱了大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，深入咨詢(xún)了多家專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及國(guó)內(nèi)外本領(lǐng)域相關(guān)專(zhuān)家，努力摸清本市實(shí)際情況和水平，按照地方標(biāo)準(zhǔn)制定的具體要求，形成了標(biāo)準(zhǔn)初稿。隨后，經(jīng)過(guò)連續(xù)八輪會(huì)審和函審，征詢(xún)近30位來(lái)自于眼科、學(xué)校衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、教育管理、標(biāo)準(zhǔn)制定領(lǐng)域的專(zhuān)家和一線實(shí)踐工作者80余次，收到了近150條建議和意見(jiàn)，經(jīng)仔細(xì)討論，反復(fù)修改編撰，最終定稿。

2 標(biāo)準(zhǔn)制定遵循原則

2.1 堅(jiān)持科學(xué)性原則，注重借鑒已有科學(xué)證據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)在編制過(guò)程中，參考了GB/T 11533《標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表》、GB/T 17342《眼科儀器 驗(yàn)光鏡片》和ISO 10342《Ophthalmic instruments—Eye refractometers（眼科儀器 驗(yàn)光儀）》等標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上，參考了中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)斜視與小兒眼科學(xué)組發(fā)布的“弱視診斷專(zhuān)家共識(shí)（2011年）”[7]、美國(guó)眼科學(xué)會(huì)制定的《弱視臨床指南》[8]和《眼科臨床指南》、人民衛(wèi)生出版社的《眼科學(xué)》等書(shū)籍、WHO制定的《疾病篩查的原則和實(shí)踐》指南，并搜索了Pubmed等多個(gè)數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，掌握最新研究進(jìn)展。在具體研制過(guò)程中，項(xiàng)目組反復(fù)驗(yàn)證各類(lèi)篩查指標(biāo)，結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估以及人群數(shù)據(jù)回代后驗(yàn)證，保證其科學(xué)性及經(jīng)濟(jì)性。

2.2 堅(jiān)持實(shí)踐性原則，注重提煉已有經(jīng)驗(yàn)

項(xiàng)目組前期完成的兒童屈光發(fā)育檔案已被納入上海市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積累了本市兒童青少年近視研究相關(guān)基礎(chǔ)性大數(shù)據(jù)。在本標(biāo)準(zhǔn)研制過(guò)程中，注重從實(shí)際工作出發(fā)，反復(fù)征求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）工作人員和中小學(xué)校老師的意見(jiàn)，力求使制定完成的標(biāo)準(zhǔn)可直接應(yīng)用于實(shí)踐，保證其可操作性。

3 標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了中小學(xué)生屈光不正篩查的適用范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語(yǔ)和定義、基本要求、篩查方法和轉(zhuǎn)診建議及篩查后轉(zhuǎn)診要求。

3.1 篩查基本要求

對(duì)屈光不正篩查的基本要求是從篩查機(jī)構(gòu)、篩查人員、篩查場(chǎng)所、篩查儀器設(shè)備，以及篩查時(shí)間和頻率這五個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)定。強(qiáng)調(diào)篩查人員應(yīng)持有視光相關(guān)的國(guó)家執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，或經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)且合格。篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并具備符合要求的人員。根據(jù)已有的若干標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)篩查場(chǎng)所面積大小及光照強(qiáng)度，采用的視力檢查表和驗(yàn)光儀進(jìn)行了限定。出于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行的可行性、可操作性的考慮，并在聽(tīng)取了專(zhuān)家意見(jiàn)及考慮該年齡階段兒童屈光發(fā)育的規(guī)律后[9]，考慮兒童屈光變化速度快，規(guī)定篩查頻率不應(yīng)少于每年一次。

3.2 篩查方法

對(duì)于篩查方法，本標(biāo)準(zhǔn)首先規(guī)定了各種檢查方法的具體要求，如裸眼視力及戴鏡視力檢查的具體要求、屈光度數(shù)檢測(cè)的要求。除了屈光不正以外，還要求篩查人員要對(duì)其他常見(jiàn)的或嚴(yán)重影響中小學(xué)生眼健康的眼部疾病進(jìn)行識(shí)別。對(duì)篩查結(jié)果記錄格式也給予了推薦的模板。

傳統(tǒng)上，在我國(guó)學(xué)校衛(wèi)生健康體檢內(nèi)容中只有裸眼遠(yuǎn)視力測(cè)量，無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分屈光不正，因而就無(wú)法監(jiān)督屈光矯正服務(wù)的科學(xué)合理性。本標(biāo)準(zhǔn)明確在屈光不正篩查中加上了戴鏡視力指標(biāo)，采用日常生活視力指標(biāo)作為判斷轉(zhuǎn)診指標(biāo)，日常不戴鏡者以裸眼遠(yuǎn)視力作為其日常生活視力；日常戴眼鏡者除了檢查裸眼遠(yuǎn)視力，還要加查戴鏡（包括戴軟鏡或硬鏡）的視力，作為日常生活視力。對(duì)于不同篩查判定下的結(jié)果和轉(zhuǎn)診建議通過(guò)表格和流程圖加以展示。其中，考慮到小學(xué)生與中學(xué)生在睫狀肌調(diào)節(jié)方面的差異，部分指標(biāo)對(duì)小學(xué)生和中學(xué)生采用了不同的篩查界值。

3.3 復(fù)查

本標(biāo)準(zhǔn)明確提出篩查后，篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)給出轉(zhuǎn)診建議，對(duì)需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)診復(fù)查的對(duì)象應(yīng)發(fā)放《復(fù)查告知書(shū)》，檢查結(jié)果判斷為正常時(shí)，也應(yīng)反饋學(xué)生和家長(zhǎng)。本標(biāo)準(zhǔn)提供了復(fù)查告知書(shū)的建議格式供實(shí)踐一線參考。鑒于本市目前相關(guān)工作開(kāi)展已經(jīng)具備充足的實(shí)踐基礎(chǔ)，本標(biāo)準(zhǔn)要求篩查機(jī)構(gòu)應(yīng)組織發(fā)動(dòng)提高復(fù)診率，并整理、保存好相關(guān)資料，建立和更新學(xué)生視力屈光檔案。

4 標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施建議

本標(biāo)準(zhǔn)適用于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中小學(xué)生屈光不正的篩查。本市兒童青少年屈光不正篩查標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》的指導(dǎo)下實(shí)施。本標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，建議各相關(guān)部門(mén)廣泛深入地開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)宣傳和培訓(xùn)，采取“試點(diǎn)先行、典型引路、復(fù)制推廣”的模式開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用實(shí)施，引入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評(píng)估機(jī)制，及時(shí)對(duì)出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)，最終達(dá)到在全市范圍內(nèi)全面推行標(biāo)準(zhǔn)，加快提高本市兒童青少年眼健康水平。

2019年，在本地方標(biāo)準(zhǔn)DB31/T1171—2019《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》的基礎(chǔ)上，本項(xiàng)目進(jìn)一步向國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出建議，并反復(fù)論證，最終于2020年1月，被評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)為推薦性國(guó)家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 663—2020《中小學(xué)生屈光不正篩查規(guī)范》[10]，這將為進(jìn)一步減少我國(guó)兒童青少年中因屈光不正帶來(lái)的視力損害作貢獻(xiàn)。

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