家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理冠心病PCI術(shù)后患者效果分析

鄒曉鴻 鄧雯予 王海琴 顧洪安

摘 要 目的：探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理冠心病PCI術(shù)后患者的效果。方法：選取轄區(qū)內(nèi)2016年1-12月首次行PCI術(shù)后患者127例，隨機(jī)分為干預(yù)組64人和對(duì)照組63人。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)隨訪；對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理，并提供家庭醫(yī)生服務(wù)、全專云平臺(tái)咨詢問診、預(yù)約轉(zhuǎn)診、會(huì)診、協(xié)助診療等服務(wù)。隨訪時(shí)間為2年，比較兩組患者的生活質(zhì)量、滿意度評(píng)估及年診療費(fèi)用。結(jié)果：干預(yù)組患者的生活質(zhì)量量表中的生理機(jī)能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組男性患者的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者在二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的年診療費(fèi)用及年合計(jì)費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理可以提高冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量，提高患者社區(qū)就診滿意度，降低診療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞 冠心病；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；全專云平臺(tái)；健康管理

中圖分類號(hào)：R193 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）20-0050-04

Analysis of the effect of collaborative management of patients with coronary heart disease after PCI by the general practice-specialist cloud platform

ZOU Xiaohong1， DENG Wenyu1， WANG Haiqin2， GU Hongan3

（1. Department of General Medicine of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2. Department of Prevention and Health Care of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China； 3. Directors Office of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of the general practice-specialist cloud platform for collaborative management of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods： A total of 127 patients who underwent PCI for the first time from January to December 2016 were selected in the jurisdiction， and randomly divided into an intervention group with 64 cases and a control group with 63 cases. The patients in the control group received conventional follow-up； the patients in the intervention group were signed by family doctors， and managed with the general practice-specialist cloud platform that provided family doctor services， consulting and consultation services on the general practice-specialist cloud platform， appointment referral， consultation and assistance in diagnosis and treatment. The followup time was 2 years， and the quality of life， satisfaction evaluation and annual cost of diagnosis and treatment were compared between the two groups. Results： The scores of physiological function， general health status， energy， social function， and mental health in the quality of life scale in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the satisfaction scores of male patients in the intervention group were higher than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The annual diagnosis and treatment expenses and total annual expenses in patients in the intervention group in the secondary and tertiary hospitals were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The collaborative management of the general practice-specialist cloud platform can improve the quality of life patients with coronary heart disease after PCI， improve the satisfaction of patients and reduce the cost of diagnosis and treatment.

KEY WORDS coronary heart disease； after percutaneous coronary intervention； family doctor team； general practicespecialist cloud platform； health management

冠心病是老年人群常見病、多發(fā)病。《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出我國(guó)冠心病患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為冠心病最主要、最有效的治療方式[2]。PCI術(shù)并非徹底治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，不能阻止其進(jìn)程，所以術(shù)后的二級(jí)預(yù)防意義重大[3]。有研究表明，PCI術(shù)后患者回歸社區(qū)，在家庭醫(yī)生管理下有較好的效果[4]。全專云平臺(tái)是區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”醫(yī)療服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)了借助互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向全專云平臺(tái)提出醫(yī)療咨詢或會(huì)診的請(qǐng)求，也可為患者預(yù)約到上級(jí)醫(yī)院就診、檢查或住院。本文旨在評(píng)價(jià)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依托上海徐匯區(qū)全專云平臺(tái)管理冠心病PCI術(shù)后患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取轄區(qū)內(nèi)2016年1-12月首次行PCI術(shù)的冠心病患者127例，通過簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組有患者64例，其中男性41例，女性23例，平均年齡（66.36±6.49）歲，平均病程（8.39±3.52）年；對(duì)照組有患者63例，其中男性33例，女性30例，平均年齡（66.61±6.55）歲，平均病程（9.12±2.21）年。兩組患者的性別分布、平均年齡和平均病程差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于2016年1-12月首次行PCI術(shù)，且居住在本轄區(qū)內(nèi)；（2）年齡在75歲以下；（3）意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力正常；（4）病情相對(duì)穩(wěn)定；（5）簽署知情同意書，同意接受隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管合并癥；（2）既往有精神病史；（3）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（4）不同意接受隨訪觀察者。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的自由就診模式。按照現(xiàn)行的管理方法，在出院第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括癥狀改善情況，血壓、血糖、血脂等的變化，藥物使用情況，以及生活方式的改變等。

對(duì)干預(yù)組患者采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理。經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的患者在二、三醫(yī)院開具的處方，可由平臺(tái)延伸至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)開具，全部實(shí)行零差價(jià)。通過云平臺(tái)咨詢后，家庭醫(yī)生可將患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診至二級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科專科進(jìn)一步診療，可預(yù)約三級(jí)醫(yī)院行年度復(fù)查。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理內(nèi)容包括（1）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)。由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者開展健康管理，包括冠心病相關(guān)知識(shí)講座；結(jié)合患者的血壓、血脂、血糖以及吸煙、飲酒等不良生活行為制定個(gè)體化的健康管理方案，每月進(jìn)行1次隨訪，并針對(duì)各階段的隨訪情況提出合理的改進(jìn)建議。（2）全專云聯(lián)合診療協(xié)同管理。上海徐匯云醫(yī)院創(chuàng)建“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”醫(yī)療服務(wù)模式。以“視頻看醫(yī)生”為核心，建立“全專云平臺(tái)”，與社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，提供實(shí)時(shí)咨詢與會(huì)診，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院就診、檢查或住院。

1.3 評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)

干預(yù)2年后，對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量、滿意度及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行比較。調(diào)查員均經(jīng)過培訓(xùn)。使用《SF-36健康狀況調(diào)查問卷》進(jìn)行生活質(zhì)量自我評(píng)價(jià)[5-6]。生活質(zhì)量包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度，其分值范圍為0～100分，得分越高所代表的功能損害越輕，生活質(zhì)量越好，各維度得分<60分說明生活質(zhì)量較差。用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。內(nèi)容包括對(duì)社區(qū)開具藥物、社區(qū)門診服務(wù)、冠心病高危因素控制情況、疾病管理等的滿意度。通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺(tái)獲得患者2年內(nèi)的費(fèi)用支出情況，對(duì)照組通過2年內(nèi)每次就診時(shí)發(fā)票數(shù)額的相加獲得費(fèi)用支出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)組患者的生理機(jī)能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；軀體健康總測(cè)量、心理健康總測(cè)量的得分和總評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 干預(yù)后兩組患者滿意度得分比較

干預(yù)組男性的滿意度平均評(píng)分為（12.85±2.23）分，對(duì)照組男性的滿意度平均評(píng)分為（11.44±2.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.71，P>0.05）。干預(yù)組女性和對(duì)照組女性滿意度平均評(píng)分分別為（11.69±2.61）分和（10.88±1.95）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.24，P>0.05）。在社區(qū)服務(wù)滿意度中，患者對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的控制的滿意率最高，為92.8%，對(duì)健康教育的滿意率為82.4%，對(duì)云平臺(tái)咨詢的滿意率為78.3%，對(duì)優(yōu)先轉(zhuǎn)診的滿意率為76.7%。對(duì)服務(wù)不滿意的地方主要在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)心開具藥物數(shù)量、種類的限制（73.1%），67.2%的患者希望拓展社區(qū)健康講座內(nèi)容。

2.3 兩組患者診療費(fèi)用比較

干預(yù)組在二、三級(jí)醫(yī)院的診療費(fèi)用以及合計(jì)費(fèi)用低于對(duì)照組，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療費(fèi)用高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表2）。

3 討論

《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》指出，冠心病PCI術(shù)后管理、積極進(jìn)行康復(fù)及合理的藥物治療等二級(jí)預(yù)防措施對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要[7]。2015年11月上海市推行了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約（通過家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)，居民自由選擇簽約1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”，可提高簽約居民依從性和滿意度，構(gòu)建合理的分級(jí)診療格局[8]。全專云平臺(tái)是區(qū)域“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”醫(yī)療服務(wù)的新模式。

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代健康觀強(qiáng)調(diào)的是人的生理、心理和社會(huì)屬性的緊密結(jié)合。本次研究結(jié)果顯示，通過2年的健康管理和干預(yù)，冠心病PCI術(shù)后患者的生理機(jī)能、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康、軀體健康總測(cè)量、心理健康總測(cè)量和總評(píng)分得分均優(yōu)于對(duì)照組，說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-全專云平臺(tái)協(xié)同管理能有效提高冠心病PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量[9-11]。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組男性患者的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組；兩組女性患者的滿意度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與女性對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的期待值更高有關(guān)，提示在今后工作中應(yīng)更加關(guān)心女性的心理訴求。在社區(qū)服務(wù)滿意度中，患者滿意度較高的是冠心病危險(xiǎn)因素的控制情況、社區(qū)健康教育與云平臺(tái)咨詢、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、會(huì)診、住院；不滿意的地方主要是社區(qū)藥物數(shù)量限制，種類限制；希望拓展社區(qū)健康講座內(nèi)容。

家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民的“守門人”，可通過有效家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，借助全專云平臺(tái)拓展服務(wù)內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過延伸上級(jí)醫(yī)院處方，吸引患者社區(qū)就診，規(guī)范化管理。有研究顯示，冠心病患者PCI術(shù)后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，社區(qū)的氯吡格雷、琥珀酸美托洛爾緩釋片延伸量增加，導(dǎo)致患者就診的藥物費(fèi)用下降[12-13]，與本次研究結(jié)果相一致。

新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革是基于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)構(gòu)建分級(jí)診療體系[14]。本次研究結(jié)果顯示，借助全專云平臺(tái)拓展服務(wù)內(nèi)容的冠心病PCI術(shù)后社區(qū)健康管理新模式，可充分依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)來提高管理成效，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療[15]。上海徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托徐匯區(qū)全專云平臺(tái)的2年的健康管理和積極干預(yù)，提高了冠心病PCI術(shù)后患者的社區(qū)就診滿意度、降低了醫(yī)療費(fèi)用。

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